Сахарный диабет 2 типа и гипертония

Оглавление [Показать]

Сахарный диабет (СД) 2 типа как сопутствующее заболевание часто встречается у больных артериальной гипертонией (АГ), значительно увеличивая заболеваемость и смертность, главным образом сердечно–сосудистую . С другой стороны, нарушения углеводного обмена и АГ являются основными компонентами метаболического синдрома и имеют тесно связанные между собой механизмы развития, включая возможность неблагоприятного влияния некоторых антигипертензивных препаратов на инсулинорезистентность . В этой ситуации правильный выбор антигипертензивной терапии, а также учет других факторов, определяющих прогноз больных АГ и СД 2 типа, становятся особенно важными.

Основные факторы риска осложнений у больных АГ и СД 2 типа

Макрососудистые осложнения в виде инфаркта миокарда (ИМ), сердечной недостаточности и инсульта являются главной причиной смерти у больных СД 2 типа. По результатам длительного исследования UKPDS , выделены следующие факторы риска ишемической болезни сердца (ИБС) и ее основных осложнений у больных СД 2 типа (в порядке снижения значимости): 1) повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП); 2) увеличение диастолического артериального давления (АД); 3) курение; 4) низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП); 5) повышение уровня гликозилированного гемоглобина. Соответственно, основные направления предупреждения развития осложнений у данных больных лежат не только в плоскости лечения самого СД, но и в эффективном воздействии на уровень АД, факторы риска развития атеросклероза и ИБС.

Среди этих факторов, как уже отмечалось, огромное значение придается повышенному АД. Распространенность АГ у больных СД 2 типа выше, чем в общей популяции (встречается более чем в 50% случаев). Наличие АГ значительно увеличивает сердечно–сосудистую заболеваемость и смертность при СД 2 типа. В исследовании MRFIT было показано, что повышенное АД ассоциируется с 2–3–кратным увеличением абсолютного риска сердечно–сосудистой смертности у больных с СД 2 типа по сравнению с лицами без диабета . Однако и у больных с АГ вероятность заболеть СД 2 типа существенно выше. По данным длительного проспективного когортного исследования ARIC, в которое было включено 12550 взрослых, оказалось, что вероятность развития СД было в 2,5 раза выше у больных с АГ, чем у лиц такого же возраста без повышенного АД исходно .

Течение АГ у больных СД 2 типа


Имеется ряд отличительных признаков, характеризующих течение АГ у больных СД 2 типа. У этих больных чаще выявляется увеличение пульсового давления (разница между систолическим и диастолическим АД), что ассоциируется с более высоким риском развития сердечно–сосудистых осложнений. Для больных СД 2 типа в сочетании с АГ более характерны повышенные цифры АД в ночное время. Отсутствие снижения АД ночью является феноменом, ассоциирующимся с более частым поражением органов–мишеней (в частности, сердца и почек). Больные СД более склонны к ортостатической гипотонии, что осложняет проведение адекватного контроля за АД. У них чаще регистрируется повышенное АД во время физической нагрузки. Для больных СД весьма характерны значительные нарушения ауторегуляции кровяного давления. Следует отметить, что указанные отличия могут частично объяснить более высокий риск развития сердечно–сосудистых осложнений у больных СД с артериальной гипертонией .

Особенности лечения АГ

у больных СД 2 типа

Как подчеркивается в методических рекомендациях по лечению АГ, нефармакологические методы (особенно снижение повышенного веса и ограничение соли) следует применять у всех больных СД 2 типа, независимо от уровня АД . Это связано с тем, что в рамках метаболического синдрома имеется тесная зависимость между избыточным весом, АГ, чувствительностью к соли и инсулинорезистентностью. Немедикаментозные мероприятия могут привести к нормализации АД у больных с высоким нормальным АД или при 1 степени его повышения, а также будут способствовать лучшему контролю за АД в ходе лекарственной терапии.

Поскольку наличие АГ увеличивает уже исходно повышенный риск развития сердечно–сосудистых осложнений при СД, то надлежащий контроль за уровнем АД у этих больных имеет решающее значение для улучшения прогноза. В целом ряде клинических исследований была доказана необходимость более жесткого контроля за уровнем АД при лечении АГ у больных СД – снижение АД менее 130/80 мм рт.ст. . Не следует забывать о том, что чем выше риск развития сердечно–сосудистых осложнений у больного с АГ (принадлежность к группе высокого и очень высокого риска), тем настойчивее следует стремиться к достижению определенного целевого уровня АД, извлекая максимум преимуществ от контроля за давлением .

Большое практическое значение имеет выбор антигипертензивного препарата. В новых рекомендациях по лечению АГ указывается, что диуретики, b–блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) и антагонисты кальция уменьшают риск развития сердечных и мозговых осложнений, поэтому можно выбрать любую комбинацию из этих препаратов . Как отмечается в одном обзоре, посвященном анализу сравнительных исследований по оценке антигипертензивной терапии у больных СД, доказательства превосходства или меньшей эффективности одного класса по сравнению с другим противоречивы и неубедительны .

С другой стороны, при лечении АГ необходимо учитывать более высокую вероятность развития СД и выбирать препараты, уменьшающие риск развития этого заболевания. В этом плане преимущества имеют препараты, подавляющие активность ренин–ангиотензиновой системы – ингибиторы АПФ и БАР .

В ряду ингибиторов АПФ, используемых для лечения АГ, можно выделить лизиноприл (Диротон) – лизиновое производное эналаприла. В отличие от большинства ингибиторов АПФ лизиноприл не подвергается в организме биотрансформации для образования активных метаболитов, а также не содержит сульфгидрильную группу, которая служит причиной ряда побочных эффектов. Лизиноприл (Диротон) можно назначать при умеренной печеночной недостаточности, поскольку он не метаболизируется в печени, а экскретируется почками в неизмененном виде. Антигипертензивный эффект препарата сохраняется не менее 24 часов, что позволяет назначать его один раз в сутки. В нескольких исследованиях с проведением суточного мониторирования АД показано антигипертензивное действие Диротона с сохранением суточного ритма и достаточным по длительности эффектом, перекрывающим возможные перепады (резкие подъемы) АД в ранние утренние часы. Подобно другим ингибиторам АПФ, антигипертензивная эффективность лизиноприла увеличивается в комбинации с диуретиками.

В других клинических исследованиях (ELVERA, SAMPLE) доказана способность лизиноприла уменьшать гипертрофию миокарда левого желудочка у больных с АГ при длительном приеме. Наконец, лизиноприл продемонстрировал профилактическую и терапевтическую эффективность при сердечной недостаточности, в том числе после острого ИМ и при сопутствующем СД (исследования GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В ALLHAT, самом крупном клиническом исследовании по лечению АГ различными классами препаратов, среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболеваемость СД .

Следующей особенностью лечения АГ у больных СД является необходимость более частого применения комбинаций антигипертензивных препаратов. Это связано, с одной стороны, с необходимостью достижения более низкого уровня АД, что возможно в большинстве случаев при использовании только нескольких препаратов, а с другой – с особенностями формирования АГ у больных СД. В исследовании UKPDS требовалось назначение 3–х и более препаратов для контроля за уровнем АД у 31% больных в группе атенолола и у 27% – в группе каптоприла . По данным исследования INSIGHT оказалось, что больные с АГ в сочетании с СД были более резистентны к лечению, у них требовалось присоединять второй и третий препараты соответственно на 40% и на 100% более часто для достижения целевого уровня АД, чем у больных без диабета. Тем не менее в этом исследовании у больных СД достигнутый на фоне лечения уровень АД 141/82 мм рт.ст. оказался достоверно выше, чем у лиц без диабета – 138/82 мм рт.ст. по величине систолического АД.

Что необходимо помнить при лечении больного АГ в сочетании с СД

У больных СД в патологический процесс часто вовлекаются почки (диабетическая нефропатия), поэтому наряду с контролем за уровнем АД надо обязательно учитывать состояние почечной функции, особенно в тех случаях, когда имеются первые признаки ее нарушения – (микро)альбуминурия, снижение скорости клубочковой фильтрации. В этой ситуации терапия должна быть направлена на устранение или уменьшение протеинурии, что позволяет предупредить (замедлить) развитие хронической почечной недостаточности . Лечение на основе ингибиторов АПФ и БАР предупреждает прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшает альбуминурию. В одном из клинических исследований, проведенном в условиях двойного слепого метода, изучали влияние ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция нифедипина на микроальбуминурию у больных СД 2 типа . Более 300 больных были рандомизированы в две группы и наблюдались в течение года. Несмотря на одинаковый контроль уровня АД и глюкозы крови, в группе больных, получавших лечение лизиноприлом, отмечено более значительное снижение протеинурии по сравнению с группой нифедипина (рис. 1). Ренопротективные свойства лизиноприла были ранее продемонстрированы и у больных СД 1 типа .

В рандомизированном плацебо–контролируемом исследовании EUCLID у 530 (265 – лизиноприл, 265 – плацебо) больных инсулинзависимым СД в возрасте 20–59 лет с нормальным АД и отсутствием макропротеинурии изучали действие ингибитора АПФ лизиноприла на прогрессирование нефропатии и вторичной точки – ретинопатии. Режим дозирования был следующим – начинали лечение лизиноприлом 10 мг 1 раз в сутки, через 3 месяца при необходимости (целевое диастолическое АД Огромное значение придается компенсации отрицательного влияния других факторов риска у больных СД в сочетании с АГ. Как уже отмечалось, необходимо учитывать наличие инсулинорезистентности при СД 2 типа, которая сегодня все чаще выявляется и у больных с АГ в рамках метаболического синдрома. Применение препаратов, оказывающих непосредственное влияние на инсулинорезистентность, является перспективным направлением в лечении этих больных. Метформин является представителем класса бигуанидов, способных увеличивать чувствительность тканей к инсулину. У больных СД 2 типа с ожирением было отмечено снижение частоты всех осложнений на 32% и уменьшение частоты макрососудистых осложнений СД на 30%, в том числе риска развития ИМ на 39% . Наряду с контролем за уровнем АД не следует забывать о важности полноценной компенсации СД.

Не вызывает сомнений в настоящее время и важность контроля за липидными показателями при лечении АГ и СД 2 типа . Назначение статинов, как следует из результатов новых клинических исследований – наилучший способ добиться дополнительного снижения риска сердечно–сосудистых осложнений как у больных АГ , так и СД 2 типа .

Заключение

Сочетание АГ и СД 2 типа значительно увеличивает риск развития сердечно–сосудистых осложнений. Однако в современных условиях профилактика макрососудистых осложнений у этих больных вполне реальна. Она заключается в жестком контроле за целым рядом показателей, характеризующих тяжесть течения и повышенный риск развития осложнений – уровень АД, липидные показатели, уровень гликемии, инсулинорезистентность и др. Наряду с другими лекарственными препаратами большое значение имеет включение ингибиторов АПФ (Диротон и др.) в схему лечения этой категории больных.

Литература

1. Haffner M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infaction. N. Engl. J. Med., 1999, 339, 229–234.

2. Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED. Diabetes, hypertension, and cardiovascular disease. An Update. Hypertension 2001; 37: 1053–1059.

3. Parving H–H. Hypertension and diabetes: the scope of the problem. Blood pressure 2001; 10(Suppl 2): 25–31.

4. Califf RM. Insulin resistance: a global epidemic in need of effective therapies. Eur Heart J Supplements 2003; 5(Suppl C): C13–C18.

5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703–13.

6. Stamler J., Vaccaro O., Neaton JD, Wentworth D., for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Diabetes, other risk factors, and 12–year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434–444.

7. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus: Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med 2000; 342: 905–912.

9. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003; 21: 1011–1053.


10. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. М., 2004г.

11. Zanchetti A, Ruilope LM. Antihypertensive treatment in patients with type–2 diabetes mellitus: what guidance from recent controlled randomized trials? J Hypertens 2002; 20: 2099–2110.

12. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in high–risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–2997.

13. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipin: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363: 2021–2031.

14. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al., for the ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT–BPLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005; September 4.

15. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. Универсум Паблишинг, Москва, 2000, 240с.

16. Agardh CD, Garcia–Puig J, Charbonnel B, et al. Greater reduction of urinary albumin excretion in hypertensive type II diabetic patients with incipient nephropathy by lisinopril than by nifedipine. J Human Hypertens 1996; 10: 185–192.

17. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin–converting–enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The collaborative study group. N Engl J Med 1993; 329: 1456–1462.

18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854–64.

19. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower–than–average cholesterol concentrations, in the Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering Arm (ASCOT–LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149–1158.

20. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomized placebo–controlled trial. Lancet 2004; 364: 685–696.

.

Целевые показатели в лечении больных артериальной гипертензией с сахарным диабетом 2-го типа

На основании результатов многочисленных исследований с целью максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа в рекомендациях Американской диабетоло-гической ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов были определены целевые уровни показателей, которые представляют основные факторы сердечно-сосудистого риска. Так, рекомендуется целевой уровень артериального давления менее 130/80 мм рт. ст., холестерина (ХС) ЛПНП — менее 100 мг/дл, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — более 40 мг/дл, триглицеридов — менее 150 мг/дл.

Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета были представлены рекомендации «Преддиабет, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания», в которых обозначались целевые уровни показателей, представляющих основные факторы сердечно-сосудистого риска. Целевым уровнем артериального давления для данной категории больных был принят уровень менее 130/80 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности или протеинурии (более 1 г белка за 24 часа) — менее 125/75 мм рт. ст. Для больных сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями уровень общего ХС рекомендовалось поддерживать менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП — менее 1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП у мужчин — более 1 ммоль/л, у женщин — более 1,2 ммоль/л, триглицеридов — менее 1,7 ммоль/л, отношение общего ХС к ХС ЛПВП — менее 3,0. Рекомендовался категорический отказ от курения. Относительно степени ожирения был выбран индекс массы тела на уровне менее 25 кг/м2 или снижение веса на 10% от исходной массы тела в год, окружность талии 80 см для европейских женщин и 94 см для европейских мужчин соответственно. Целевой уровень гликолизированного гемоглобина HbAlc рекомендовался менее 6,5%, глюкозы плазмы крови натощак — менее 6 ммоль/л, постпрандиального уровня глюкозы плазмы — менее 7,5 ммоль/л.

Эффективность антигипертензивных средств у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Одним из первых клинических исследований, предоставивших информацию об оптимальном пороге и целевом АД при назначении антигипертензивной терапии у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа, было исследование Pretereax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), в котором было показано, что снижение диастолического АД (ДАД) с 77 до 74,8 мм рт. ст., систолического АД (САД) с 140,3 до 134,7 мм рт. ст. обеспечивает достоверное снижение риска общей смертности на 14 %, основных сосудистых осложнений — на 9 %, сердечно-сосудистых событий — на 14%, почечных осложнений — на 21 %. По результатам этого исследования было сделано заключение, что дополнительное снижение АД вместе с интенсивным контролем уровня глюкозы оказывают независимые положительные эффекты, а в случае комбинирования значительно снижают сердечно-сосудистую смертность и улучшают функцию почек.

В исследовании Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET) у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском риск инфаркта миокарда не был связан с уровнем САД и не изменялся под влиянием его изменений, в то время как риск развития инсульта прогрессивно повышался с увеличением уровня САД и снижался при его уменьшении. У пациентов с исходным САД менее 130 мм рт. ст. сердечно-сосудистая смертность увеличивалась по мере дальнейшего снижения САД. Следовательно, у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий польза от снижения САД ниже 130 мм рт. ст. определяется снижением развития инсульта, при этом частота развития инфаркта миокарда остается неизменной, а сердечно-сосудистая смертность не меняется или повышается.

Новые данные о значимости различных целевых уровней САД для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания получены в клиническом исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP), в котором оценивалась гипотеза: сможет ли снижение САД менее 120 мм рт. ст. обеспечить большее снижение риска сердечно-сосудистых событий, чем снижение САД менее 140 мм рт. ст. у больных СД2 с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. Однако оценка сердечно-сосудистых событий показала отсутствие достоверных различий между группами по первичной конечной точке (нефатальный инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также по снижению риска общей и сердечно-сосудистой смертности, любым коронарным событиям и потребности в реваскуляризации, развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН).

В группе интенсивного контроля АД наблюдалось снижение риска всех инсультов и нефатальных инсультов. В то же время снижение САД менее 120 мм рт. ст. сопровождалось достоверно более высокой частотой побочных явлений (гипотензивных реакций, брадикардии, гиперкалиемии, эпизодов снижения скорости клубочковой фильтрации, увеличения макроальбуминурий). Таким образом, при снижении САД до 120 мм рт. ст. и менее отсутствуют преимущества по снижению риска сердечно-сосудистых событий и даже наблюдается тенденция к его увеличению (за исключением инсультов).

В исследовании International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) показано, что интенсивный контроль АД ассоциируется с увеличением смертности в сравнении с обычной тактикой ведения больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и ишемическую болезнь сердца (ИБС). У пациентов с САД от 130-140 мм рт. ст. наблюдалось снижение частоты сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами с САД более 140 мм. рт. ст. (12,6% против 19,8%). При уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. не наблюдалось существенного снижения риска сердечнососудистых событий, а при длительном снижении увеличивался риск общей смертности. При этом уровень САД менее 115 мм рт. ст. связан с увеличением риска общей смертности даже при кратковременном его снижении.

Несмотря на то что в представленных исследованиях получены новые данные о значимости различных уровней АД, вопрос о пересмотре рекомендаций в плане изменения целевых уровней АД у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа остается открытым.

Все современные руководства рекомендуют целевой уровень АД у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа менее 130/80 мм рт. ст. Исследования ACCORD и ONTARGET не выявили никакой пользы для сердечно-сосудистых конечных точек от снижения АД менее 130/80 мм рт. ст. за исключением снижения развития инсульта. В исследовании INVEST снижение САД менее 130 мм рт. ст. также не со-провождалось улучшением сердечно-сосудистых исходов по сравнению с САД менее 139 мм рт. ст. Анализ этих исследований показывает, что польза от снижения уровня АД для уменьшения сердечно-сосудистого риска теряется при уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. Кроме того, наблюдается увеличение сердечно-сосудистых событий при САД менее 120 мм рт. ст., так назваемый эффект J-кривой. Более того, этот эффект присутствовал в исследованиях INVEST и ONTARGET при снижении САД менее 130 мм рт. ст. у пациентов старше 50 лет с длительной АГ и ИБС.

Современные данные предполагают, что целевые значения АД 130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа являются обоснованными и достижимыми в клинической практике. Эти уровни АД способствуют снижению развития инсульта, серьезного и частого осложнения у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Однако необходимо быть осторожным при лечении старших пациентов с наличием ИБС. В этой группе уменьшение уровня САД до 120 мм рт. ст может вызвать повышение смертности. Таким образом, целевые уровни АД должны быть индивидуализированы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Для контроля уровня АД у больных СД2 в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА), для которых показана способность снижать как макро-, так и микрососудистые осложнения. Кроме того, применение ИАПФ в дополнение к другой лекарственной терапии снижает риск сердечно-сосудистых событий у больных сахарным диабетом 2-го типа и стабильной ИБС.

Ранее проведенные исследования предполагали, что тиазидовые диуретики уменьшают чувствительность к инсулину. Например, в исследовании Study of Trandolapril/Verapamil and IR (STAR) изучалась гипотеза, что фиксированная комбинация трандолаприла и верапамила превосходит комбинацию лозартана и гидрохлортиазида по влиянию на толерантность к глюкозе у гипертензивных пациентов с нарушением толерантности к глюкозе. Показано, что у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, нормальной функцией почек и АГ применение фиксированной комбинации трандолаприла и верапамила снижало риск новых случаев диабета по сравнению с применением терапии лозартаном и гидрохлортиазидом. Это указывает на неблагоприятный эффект диуретиков на секрецию инсулина и/или чувствительность к нему. Более того, полученные данные согласуются с наблюдениями, что блокаторы РААС улучшают секрецию и чувствительность инсулина и/или инсулинорезистентность и могут частично предупреждать некоторые негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков.

Согласно современным рекомендациям, если на фоне применения ИАПФ или АРА уровень АД остается более 150/90 мм рт. ст., должен быть добавлен второй препарат, преимущественно тиазидный диуретик вследствие своих кардиопротекторных свойств. Однако недавние результаты исследования Avoiding Cardiovascular Events In Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) свидетельствуют в пользу того, что антагонисты кальция, особенно амлодипин, могут также снижать сердечно-сосудистые события. В этом исследовании сравнивалось лечение комбинацией ИАПФ плюс амлодипин с терапией ИАПФ плюс гидрохлортиазид у пациентов с артериальной гипертензией очень высокого риска, половина из которых имели сахарный диабет 2-го типа. В результате показано, что комбинация с амлодипином была более эффективной, чем комбинация с гидрохлортиазидом в уменьшении фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.

Следовательно, антагонисты кальция рассматриваются как более предпочтительные препараты по сравнению с диуретиками и бета-блокаторами вследствие своего нейтрального влияния на уровень глюкозы и чувствительность к инсулину.

При назначении бета-адреноблокаторов преимущество должно отдаваться карведилолу в связи с его благоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. Продемонстрированы преимущества ряда препаратов (атенолол, бисопролол, карведилол) у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа при наличии ИБС и ХСН после перенесенного инфаркта миокарда.

Применение гиполипидемической и сахароснижающей терапии у больных аг в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Важное значение в снижении сердечно-сосудистых событий и смерти у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания имеют статины, начало терапии которыми не зависит от исходного уровня ХС ЛПНП, а целевой уровень при их назначении — менее 1,8-2,0 ммоль/л. Для коррекции гипертриглицеридемии рекомендуется увеличить дозу статинов или комбинировать их с фибратами или пролонгированными формами никотиновой кислоты.

В последнее время получены данные о способности фенофибрата снижать риск как макро-, так и микрососудистых осложнений у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа, особенно при профилактике прогрессирования ретинопатии. Преимущества фенофибрата оказались более выраженными у больных сахарным диабетом 2-го типа со смешанной дислипидемией при увеличении уровня триглицеридов и низком уровне ХС ЛПВП.

Для снижения сердечно-сосудистого риска из антиагрегантных препаратов у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа следует назначать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-162 мг в сутки как для вторичной, так и для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, а при ее непереносимости применяется клопидогрел в дозе 75 мг в сутки или их комбинация после перенесенных ишемических событий.

В настоящее время изучается целесообразность двукратного приема ацетилсалициловой кислоты в день над однократным у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа высокого риска. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе назначения ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг два раза в сутки в снижении персистирующей клеточной реактивности в сравнении с однократным приемом препарата в дозе 100 мг в сутки.

Высокая частота сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на использование антитромботических препаратов, может быть связана с более выраженной тромбоцитарной реактивностью у данных больных, что обусловливает поиск новых антитромбоцитарных средств.

Мета-анализ исследований ACCORD, ADVANCE, VADT и UKPDS показал, что интенсивный гликемический контроль у больных сахарным диабетом 2-го типа не сопровождается увеличением риска сердечнососудистых событий и обеспечивает достоверное снижение риска развития инфаркта миокарда. Наиболее значимым фактором риска общей смертности и сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа было признано развитие гипогликемии, а не степень достижения показателей гликемического контроля.

Выявлено различное воздействие на сердечно-сосудистый риск у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа разных пероральных сахароснижающих препаратов. Более предпочтительным препаратом для лечения больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями является метформин, достоверно снижающий риск инфаркта миокарда. Особое внимание в последнее время уделяется возможности применения метформина у больных СД2 с различными проявлениями атеротромбоза. Получены данные о снижении смертности среди больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и атеротромбозом в анамнезе под влиянием метформина, который может рассматриваться как средство вторичной профилактики.

Остается противоречивой ситуация с влиянием различных препаратов сульфанилмочевины на риск развития сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа. Для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа высокого сердечно-сосудистого риска более предпочтительным препаратом из этой группы является глимепирид, а при развитии ИМ только гликлазид и метфор-мин могут быть препаратами выбора.

Проблема приверженности клечению больных артериальной гипертезнией и сахарным диабетом 2-го типа

В настоящее время серьезной проблемой в снижении частоты сердечно-сосудистых событий и смерти у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа является низкая приверженность к рекомендациям и неадекватный контроль целевых показателей. Необходимость коррекции АД, а также показателей липидного и углеводного обмена рассматривается как основное направление снижения сердечно-сосудистого риска для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа.

По данным ряда исследований, приверженность к сахароснижающим препаратам среди больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа составляет от 67 до 85%, а к антигипертензивным средствам — от 30 до 90%. Проблемой является обеспечение длительного приема статинов.

Успешное выполнение рекомендаций по снижению сердечно-сосудистого риска зависит от врачей, обеспечивающих оценку соответствующих факторов риска, воздействие на них и образование пациентов. Однако, несмотря на то что большинство врачей, оказывающих первичную помощь, поддерживают концепцию превентивного сердечно-сосудистого воздействия, применение доказанных знаний в клинической практике неудовлетворительное.

При правильно назначенном лечении пациенты не всегда выполняют предписанные назначения. Много пациентов делают непредумышленные ошибки в приеме медикаментов вследствие забывчивости; однако намеренное невыполнение рекомендацией является значительной проблемой, особенно среди тех, кто требует долгосрочного лечения. Причинами намеренного невыполнения предписаний врачей являются сложность режима приема препаратов, число медикаментов (особенно среди пожилых пациентов), озабоченность потенциальными побочными эффектами и субъективно оцениваемое отсутствие эффективности (при отсутствии физических доказательств лечебного эффекта). Кроме того, другие факторы, такие как отсутствие у пациента понимания природы и тяжести своего заболевания и неправильное понимание инструкции врача, также играют роль.

Проблема в дальнейшем осложняется недооценкой врачом отсутствия приверженности у пациента. При инициировании лечения у пациента или мониторировании эффективности терапии врачи должны всегда обращать внимание на плохую приверженность пациента и попытаться ее улучшить. Последнее может быть достигнуто путем вовлечения пациентов в диалог и обсуждение вопросов необходимости лечения, особенно их специфического режима и путем адаптации режима к индивидуальным особенностям пациента и его образа жизни.

Таким образом, в последние годы наблюдается увеличение распространенности сочетания артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2-го типа, характеризующееся неблагоприятным прогнозом в плане развития макро- и микрососудистых осложнений, общей и сердечно-сосудистой смертности. В тактике ведения пациентов артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа основным требованием является индивидуализированный подход как в отношении выбора антигипертензивных препаратов, так и выбора гиполипидемических и сахароснижающих средств, при обязательном использовании немедикаментозных вмешательств, что может быть достигнуто только при высокой активности и врача, и самого больного.

Проф. А. Н. Корж // Международный медицинский журнал — №4 — 2012

Сахарный диабет часто встречается у пациентов с артериальной гипертензией и значительно увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, инсульт и заболевания периферических сосудов. Фармакологическая терапия пациентов с гипертонией и диабетом вызывает споры из-за опасений по поводу метаболических эффектов некоторых антигипертензивных средств, а также из-за опасений по поводу безопасности антагонистов кальция. Поэтому соблюдение диеты, коррекция образа жизни и знания о правильной профилактике прогрессирования заболевания — ключ к поддержанию здоровья и снижению риска развития кардиоваскулярных осложнений.

Факторы, влияющие на артериальное давление

Причина в большинстве случаев неизвестна. Это называется эссенциальной гипертонией. Давление в кровеносных сосудах зависит от того, насколько сильно сердце перекачивает кровь и какое сопротивление оказывает кровеносные сосуды (артерии). Считается, что небольшое сужение артерий увеличивает сопротивление кровотоку, что увеличивает кровяное давление.

Что вызывает повышенное кровяное давление?

У большинства людей нет единственной причины. Однако есть ряд вещей, которые повышают вероятность его возникновения. Это так называемые факторы риска:

  • Влияние никотина.
  • Чрезмерное употребление соли или обработанных продуктов (полуфабрикаты, консервы, копчености).
  • Злоупотребление алкоголем.
  • Наличие лишнего веса.
  • Недостаточная физическая активность.
  • Частный стресс, которые провоцируют выброс адреналина и кортизола.

Кроме этого, причиной гипертонии у пациентов с сахарным диабетом может стать диабетическая нефропатия — это осложнение, которое развивается у некоторых людей с диабетом. В этом состоянии повреждаются почки, что может стать причиной повышение артериального давления из-за повреждения артерий, артериол, канальцев и клубочков почечной ткани. Это чаще встречается у людей с диабетом 1 типа. В редких случаях высокое кровяное давление вызвано другими заболеваниями. Тогда это называется вторичной гипертензией. Например, проблемы с почками или гормональные нарушения могут вызвать высокое кровяное давление.

Как измеряется артериальное давление?

Артериальное давление измеряется с помощью прибора, называемого тонометром. На руку надевается манжета (толстая лента).

При накачивании воздуха манжета затягивается, а затем снова медленно расслабляется. Во время этого расслабления можно выслушать пульсацию артерий и зафиксировать первый и последний тон для фиксации показателей АД.
Показатель АД измеряется в миллиметрах ртутного столба. После исследования результат будет записан в двух числах: первое — систолическое давление (во время сокращения желудочков), второе — диастолическое, когда сердечная мышца находится в покое.
По принципу работы тонометры бывают автоматические и ручные. При использовании ручного тонометра накачивание воздуха происходит с помощью специальной груши, а выслушивание первого и последнего тона – с помощью стетоскопа.

Автоматический тонометр накачивает манжету и ловит удары пульса сам. Также такие приборы измеряют частоту сердечных сокращений, имеют встроенную память для записи показаний. Он намного удобнее, чем ручные, особенно для людей в возрасте.

Лечение и профилактика повышенного давления

Чтобы избежать диагноза гипертонии, пациентам с сахарным диабетом нужно корректировать свой образ жизни следующими способами:

  1. Поддерживайте здоровый вес. Людям с избыточным весом следует попытаться похудеть, а людям с нормальным весом следует избегать увеличения веса. Если у вас есть избыточная масса тела, потеря всего лишь на 5 кг может помочь предотвратить гипертонию. Поговорите со своим врачом о наиболее подходящем для вас весе.
  2. Соблюдайте сбалансированную диету. Ешьте много фруктов и овощей, особенно богатых калием, и ограничьте потребление лишних калорий, жиров и сахара. Рассмотрите возможность соблюдения диетических подходов к борьбе с гипертонией, или диеты DASH, которая, как было доказано, помогает контролировать АД у пациентов с диабетом.
  3. Уменьшите количество соли.  Диета с низким содержанием натрия может помочь поддерживать нормальное кровяное давление. Чем выше потребление натрия, тем выше кровяное давление. Вы можете сократить общее потребление соли, избегая упакованных и обработанных пищевых продуктов с высоким содержанием натрия и не добавляя дополнительную соль в свои блюда.
  4. Регулярно делайте физические упражнения. Двигайтесь, чтобы предотвратить гипертонию. Физическая активность имеет решающее значение. Чем больше вы тренируетесь, тем лучше, но даже небольшая нагрузка может помочь контролировать артериальное давление. Умеренные упражнения по 30 минут три раза в неделю — хорошее начало.
  5. Ограничьте употребление алкоголя. Чрезмерное употребление алкоголя может привести к повышению АД.
  6. Регулярно измеряйте артериальное давление. Если ваш доктор выявит начальные проявления гипертензии (предгипертония), то для коррекции этого состояния могут потребоваться дополнительные меры предосторожности.

Взгляните на свой образ жизни и решите, где вы можете внести изменения, чтобы предотвратить гипертонию. Достигайте небольших целей, таких как перекус фруктами и овощами вместо нездоровой пищи, и продолжайте практиковать эти полезные привычки, пока они не станут частью вашей повседневной жизни.

Лечение медикаментами

Если у вас диабет, использование гипотензивной терапии рекомендовано в случаях, когда АД остается на уровне 140/80 мм рт. даже при коррекции образа жизни с помощью диеты, физических упражнений и т.д. Целевое АД ниже 130/80 мм рт. ст. является обязательным, если у пациента имеются осложнения в виде повреждения сетчатки глаз, почечной (нефропатия) или мозговой ткани (инсульт).

Есть несколько различных лекарств, которые могут снизить показатели АД. Выбор зависит от таких вещей, как:

  1. Есть ли у вас другие проблемы со здоровьем.
  2. Принимаете ли вы другие препараты.
  3. Возможные побочные эффекты лекарства.
  4. Возраст пациента и его этническая принадлежность.

Первая группа препаратов, которая чаще всего используется, — это средство, называемое ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Ингибиторы АПФ защищают от повреждения почек, а также помогают контролировать артериальное давление.

Одно лекарство снижает артериальное давление до целевого уровня менее чем в половине случаев. Следовательно, это означает, что для достижения целевого уровня (140/80 мм рт. ст. или ниже) обычно требуются два или более разных лекарства. Примерно в трети случаев необходимы три или более лекарств, чтобы снизить артериальное давление до целевого уровня. Поэтому пациенты, имеющие сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии, нуждаются в регулярных консультациях врачей для контроля состояния здоровья и коррекции лечения.

Опубликовано в журнале:
Международный Медицинский Журнал »» 5 / 2000 Джордж Бэкрис, Джим Соуэрс, Муррей Эпштейн, Марк Виллиамс
Медицинский центр Rush-Presbyteran-St. Luke, Чикаго; Центр медицинских наук штата Нью-Йорк при Бруклинском колледже медицины, Нью-Йорк; Университетская школа медицины Майами; Центр диабета Joslin, Бостон, США

Между 1976 и 1991 гг. заболеваемость и смертность от гипертонии существенно уменьшились благодаря распространению знаний среди врачей и общественности, более последовательному и совершенному лечению. К сожалению, с 1991 г. стала отмечаться противоположная тенденция. В различных возрастных группах повысилась частота инсультов, терминальной диабетической нефропатии и сердечной недостаточности. Самые последние результаты Национального исследования по здоровью населения и просвещению в области питания (National Health and Nutritional Education Survey — NHANES III, фаза 2) показывают, что осведомленность о гипертонии, а также активность и результативность ее лечения снизились .

Неадекватный контроль артериального давления нельзя объяснить только недостаточной доступностью медицинской помощи или несоблюдением пациентами режима лечения. За такую ситуацию несут ответственность и врачи . Для того, чтобы решить стоящую перед здравоохранением проблему гипертонии, требуется индивидуализированное и более активное лечение (см. «Задачи общественного здравоохранения в лечении гипертонии», отдельно вынесенные в настоящей статье). Это особенно актуально для диабетиков с гипертонией. Повышенное артериальное давление у таких пациентов способствует ишемической болезни сердца, инсультам, заболеваниям периферических сосудов, развитию терминальной нефропатии и диабетической ретинопатии, которая является ведущей причиной впервые диагностируемой слепоты в США (табл. 1) .

Невозможно переоценить значение раннего распознавания и активного лечения гипертонии у больных диабетом. В самом деле, в VI докладе Национального комитета по профилактике, выявлению, оценке степени тяжести и лечению высокого артериального давления (Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure ) подчеркивается необходимость скорейшего начала лекарственной терапии и соответствующего изменения в образе жизни даже у тех больных диабетом, у которых артериальное давление у верхней границы нормы (130-139/85-89 мм рт.ст.).

В США заболеваемость диабетом возрастает по мере того, как население стареет, становится менее активным и более тучным. Согласно докладу рабочей группы Национальной программы по просвещению в области высокого артериального давления (National High Blood Pressure Education Program), который посвящен гипертонии при диабете , она встречается у диабетиков в 2 раза чаще, чем у лиц без диабета. Проблема стоит особенно остро у женщин и некоторых национальных групп. Сочетание диабета и гипертонии встречается почти в 2 раза чаще у американских негров, чем у белых, и в 3 раза чаще у мексиканцев, чем у белых не латиноамериканского происхождения .

Гипертония чаще возникает при первом, чем при втором типе сахарного диабета, однако после поправки на возраст оказывается, что частота ее при 2 типе диабета возрастает по мере старения. Около 90% больных, у которых гипертония сочетается с диабетом, имеют именно 2 тип последнего . Таким образом больные с 2 типом диабета составляют большинство диабетиков с гипертонией.

Таблица 1. Осложнения гипертонии, у больных диабетом.

Патология почек
Гипертония ускоряет прогрессирование диабетической нефропатии.

Вторичные формы гипертонии
Гипертония и сахарный диабет часто встречаются при синдроме Кушинга, феохромоцитоме и первичном альдостеронизме.

Сердечно-сосудистые заболевания
Гипертония повышает риск ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка, застойной сердечной недостаточности и периферической ангиопатии при диабете.

Патология мозговых сосудов
При диабете гипертония существенно повышает риск и распространенность инсульта.

Диабетическая ретинопатия
При диабете гипертония повышает риск глаукомы и ишемической оптической глаукомы. Гипотензивная терапия существенно замедляет прогрессирование диабетической ретинопатии.

Гипертония с ортостатической гипотонией
У больных с диабетом и дисфункцией вегетативной нервной системы гипертония часто сопровождается ортостатической гипотонией.

Половая дисфункция
Диабет и гипертония независимо друг от друга приводят к повышению частоты половой дисфункции как у мужчин, так и у женщин.

Уровень глюкозы натощак 160/>100)Лекарственная терапияЛекарственная терапияЛекарственная терапия *В докладе JNC VI пациенты с гипертонией эмпирически подразделяются на 3 группы на основании указанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Группа риска А включает больных, у которых нет других факторов риска или повреждения органов-мишеней, либо клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания. Группа риска В включает больных, по крайней мере, с одним фактором риска (кроме диабета), но без поражения органов-мишеней или клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания. Группа риска С объединяет пациентов с поражением органов-мишеней или с клинически выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом у них могут иметься или отсутствовать другие факторы риска. Эта группа включает всех больных с диабетом, независимо от наличия или отсутствия других факторов риска, поражения органов-мишеней и клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.
Взято с переработкой из Образовательной программы по гипертонии Национальных институтов Сердца, Национального института кардиологии, пульмонологии и гематологии .

Диагноз диабета у взрослого при отсутствии беременности можно поставить по критериям, перечисленным в табл. 2. Примерно у половины больных с впервые диагностированным диабетом 2 типа наблюдается также гипертония. В течение недели или немного большего времени следует сделать несколько анализов крови на глюкозу, чтобы подтвердить выявленные повышенные значения. Систолическое давление 130-139 мм рт.ст. и диастолическое давление 85-89 мм рт.ст., хотя и классифицируется как значения у верхней границы нормы, является у диабетиков показанием к незамедлительному лечению (табл. 3).

Выявление факторов риска

Риск развития тяжелых осложнений патологии у больных только с гипертонией зависит от многих факторов, в том числе от того, страдает ли данный пациент диабетом или нет, имеются ли у него другие неблагоприятные факторы (например, курение, нарушение баланса липидов в крови, возраст >60 лет, мужской пол, постменопауза, случаи сердечно-сосудистых заболеваний у родственников) .

Степень риска указанных осложнений возрастает также при наличии повреждения органов-мишеней или клинически выраженных сердечно-сосудистых заболеваний. К таким факторам риска относятся болезни сердца (а именно, гипертрофия левого желудочка, стенокардия, инфаркты миокарда в анамнезе, реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе, сердечная недостаточность), а также инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, нефропатия, периферическая ангиопатия и ретинопатия .

В докладе JNC VI на основании указанных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний пациенты с гипертонией эмпирически подразделяются на 3 группы (табл. 3) .

Группа риска А включает больных, у которых нет других факторов риска или повреждения органов-мишеней, либо клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.

Группа риска В включает больных, по крайней мере, с одним фактором риска (кроме диабета), но без поражения органов-мишеней или клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.

Группа риска С объединяет пациентов с поражением органов-мишеней или с клинически выраженными сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом у них могут иметься или отсутствовать другие факторы риска. Эта группа включает всех больных с диабетом, независимо от наличия или отсутствия других факторов риска, поражения органов-мишеней и клинически выраженного сердечно-сосудистого заболевания.

Стратегия лечения

Стратегия лечения гипертонии зависит не только от уровня артериального давления, но и от группы риска, к которой данный больной относится (табл. 3). У диабетиков с гипертонией лекарственное лечение показано независимо от ее стадии . Поэтому так необходимо, чтобы артериальное давление у них измерялось регулярно и правильно — во-первых, для того, чтобы выявить гипертонию как можно раньше, и, во-вторых, для проверки эффективности антигипертензивных препаратов.

У больных с диабетом отмечается вариабельность артериального давления, склонность к вегетативной дисфункции и к ортостатической гипотонии. Поэтому давление у них следует измерять в положении лежа на спине, сидя и стоя. Может также оказаться эффективным мониторирование в амбулаторных условиях.

Цели контроля артериального давления

Хорошо известно, что лечение гипертонии снижает частоту тяжелых проявлений сердечно-сосудистой патологии и смертность от нее. Эти цели являются главными и при лечении больных с диабетом. Однако, несмотря на то, что эти цели были ясно поставлены, пути их достижения не были до конца ясны. Например, насколько следует снижать давление у таких больных?

По мнению авторов JNC VI, для того, чтобы свести к минимуму риск сердечно-сосудистых заболеваний, артериальное давление у лиц 18 лет и старше должно составлять

Люди с диабетом особенно подвержены риску развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе инфарктов. Это связано в первую очередь с повышенным артериальным давлением. Чтобы привести показатели в норму, следует придерживаться здорового образа жизни: регулярно выполнять физические упражнения, употреблять продукты с низким содержанием соли и по возможности избавиться от лишнего веса.

Артериальное давление и сахарный диабет

Артериальное давление — это давление кровотока внутри кровеносных сосудов. После диагностики показатели записываются в виде двух чисел через дробь, например, 120/80 мм рт. ст. Первое число — это давление, которое возникает, когда сердце сжимается и проталкивает кровь через сосуды. Оно называется систолическим давлением. Вторая цифра характеризует состояние расслабленных сосудов между сердцебиениями. Такое давление называется диастолическим. Для людей с сахарным диабетом существуют свои целевые уровни показателей артериального давления (при условии хорошей переносимости)

1

. Они представлены в таблице ниже.

Возраст, полных лет

18 — 65

> 65

Систолическое АД, мм. рт. ст.*

≥20 и

Добавить комментарий

*