Повторная операция на щитовидной железе

ВАЖНО ЗНАТЬ! Действенное средство от болей в горле и заболеваний, связанных с горлом, рекомендованное Ольгой Лариной! …

Заболевания щитовидной железы не всегда можно вылечить без операционным путем. В особо тяжелых случаях хирургическое вмешательство, это последнее, что можно сделать. Хирургическое вмешательство на щитовидной железе считается одной из сложных операций. Обусловлен этот факт расположением органа, доли щитовидки находятся в близости от жизненно важных артерий и сосудов, выполнять подобную процедуру должен высококвалифицированный специалист.

Показания ↑

Показаниями служат такие диагнозы, как:
Рак щитовидной железы (при своевременно сделанной операции вероятность полного излечения составляет 95%);
Подозрительные образования;
Быстрорастущие узлы (увеличивающиеся вдвое за полгода);
Узлы, появившиеся в результате хронического аутоиммунного тиреоидита (увеличивается вероятность развития злокачественной опухоли);
Тиреотоксическая аденома;
Тиреотоксикоз (отсутствие положительного результата от замещающей гормональной терапии);
Затрудненное дыхание и глотание (сильное увеличение органа).

Подготовительный этап ↑

Если больному назначена повторная операция, подготовка к ней мало чем отличается от подготовки к первичной. Основное условие для проведения хирургического вмешательства, это отсутствие обострения хронических болезней. До начала, пациенту необходимо пройти следующие процедуры:

• УЗИ щитовидной железы и региональных лимфоузлов;
• Анализ крови на гормоны (ТТГ, Т3-свободный, Т-4 свободный);
• Аспирационная биопсия;
• Осмотр отоларинголога (проведение ларингоскопии);
• В отдельно взятых ситуациях врач ожжет назначить КТ шеи и грудной клетки, генетическое исследование и сцинтиграфию щитовидки.

Проводится операция под наркозом. От объема вмешательства, особенностях конкретного больного и его состояния зависит, как долго будет длиться хирургическое вмешательство. В среднем все манипуляции занимают не более полутора часов. Если возникает необходимость удалять лимфатические узлы шеи, длительность работы может увеличиться до четырех часов.

Операция ↑

Даже когда удаление доли железы позади, может возникнуть необходимость повторения процедуры. Одной из самых распространенных причин такой необходимости считается появление узлового зоба. Если первая операция проводилась из-за одного узла большого размера, то вероятность повторного его возникновения составляет примерно 5%. Если причиной оперативного вмешательства были множественные узлы, но железа была удалена не полностью, то вероятность возникновения узлов в этой части составляет 20%. Именно этот показатель говорит в пользу полного удаления органа во время первичной операции при нескольких узловых образованиях.

ЗАПАХ ИЗО РТА? Банальный «неприятный запах» изо рта перерастает в серьезную болезнь. Около 92% человеческих смертей вызваны заражением паразитами, которых можно вывести! …

Операция по удалению щитовидной железы  дает стопроцентную гарантию того, что узловой зоб больше не появится.

Операции по удалению щитовидной железы – это всегда риск. Поэтому делается это в самых критических случаях. Как правило, процедура становится вторичной, после удаления одной доли и хирурги считают такую операцию более сложной, чем первичную. Ведь после удаления части железы несколько меняется анатомическая зона разреза. Подвижность органов значительно снижена, а рубцовый процесс может быть ярко выражен. Сложным может быть и послеоперационный период. Это говорит о том, что повторная операция по удалению щитовидной железы не обязательна, если в этом нет крайней необходимости. Доброкачественные небольшие узлы, не меняющиеся в размерах, не являются причиной для повторной резекции. Для этого стараются применять другие методы лечения. Например, узлы хорошо поддаются лечению радиоактивным йодом. Применяют также и малоинвазивные способы лечения.

Существует несколько видов операций, проводимых на щитовидной железе. Это:

• Резекция, при которой проводится удаление части органа;
• Тиреоидэктомия – полное удаление щитовидки;
• Гемитиреоидэктомия – удаляют только одну долю органа.

Гемитиреоидэктомия выполняется тогда, когда поражена лишь одна доля органа. В основном к такой операции прибегают, если в доли железы находится узел или фолликулярная опухоль. После подобного вмешательства в работу щитовидной железы, следует контролировать уровень гормонов выделяемых органом, так как часто их выработка резко уменьшается и требуется срочная заместительная терапия.

Тиреоидэктомия или полное удаление железы, необходима такая операция в случае диагностирования злокачественного образования, для предотвращения прогресса и рецидива рака. Также полное удаление может быть назначено при обнаружении многоузлового токсического зоба или при болезни Грейвса.

ЭТО действительно ВАЖНО! Прямо сейчас можно узнать дешевый способ избавится от болей в горле… УЗНАТЬ >>

К резекции щитовидной железы прибегают редко, так как после подобной операции на органе возникают рубцы и в случае необходимости повторного вмешательства могут возникнуть трудности. Резекция возможна одной доли железы или обоих, в зависимости от уровня поражения щитовидки.

Послеоперационный период ↑

После того, как операция по удалению щитовидной железы сделана, пациент соблюдает постельный режим минимум в течение суток. Пребывание в больнице в среднем составляет два дня при условии положительной динамики. При удачно проведенной операции никаких осложнений возникнуть не должно, ни в ближайшие дни, ни позже. Вероятность осложнений после повторного вмешательства на щитовидной железе равна 1%. Это может быть повреждение нервов гортани, отек шеи, кровотечения.

Как правило, повторное хирургическое вмешательство подразумевает полное удаление. Это значит, что больной должен будет до конца жизни принимать гормоны для поддержания обмена веществ в организме. Корректировать дозировку гормональных препаратов может только врач-эндокринолог.

Рекомендуем к прочтению

adminГлавная страница » Удаление

Просмотров:   4449

Операция на щитовидной железе

Заболевания щитовидной железы во многих случаях лечатся с применением хирургического метода.

И, хотя любое хирургическое вмешательство несет с собой определенный риск, операция на щитовидке имеет свою специфику.

Дело в том, что она расположена рядом с такими органами как трахея, пищевод, голосовые связки, возвратные гортанные нервы.

Она плотно прилегает к этим жизненно важным органам, что делает операции на щитовидной железе довольно сложными, требующим определенного опыта и квалификации хирурга-эндокринолога.

Считается, что для качественного выполнения операции хирургу требуется оперировать не менее 50 пациентов в год.

Однако стоит отметить, что более половины всех проводимых операций на щитовидке в нашей стране проводятся в общехирургических отделениях, а не в специализированных хирургических центрах, а треть проводимых операций выполняется без обоснованных показаний.

Причин частого назначения операций на щитовидке довольно много:

1. Многие случаи возникновения узлов железы врачи по причине перестраховки относят к злокачественным, хотя только 5% всех узловых патологий имеют злокачественный характер;
2. Сами пациенты неоправданно боятся пропустить рак щитовидной железы;
3. Лечение медикаментозными препаратами зачастую не эффективно и продолжительно по времени, при этом не исключается большая вероятность рецидива болезни;
4. У ряда врачей существует определенная финансовая заинтересованность в назначении операций на щитовидке, из-за прибыли в медицинском бизнесе.

Но, вместе с тем, очевидно, что оперативное лечение помогает в короткие сроки восстановить нормальную жизнедеятельность больного с патологией щитовидной железы, что в конечном итоге и приводит к ее выбору в качестве метода лечения.

Где лучше делать операцию по удалению щитовидной железы? Становясь перед выбором оперативного лечения необходимо в первую очередь правильно выбирать специализированную клинику и хирурга.

Операция на щитовидке

Когда делают операцию на щитовидной железе

В каких случаях делают операцию на щитовидной железе? Среди основных патологий можно назвать следующие:

Узлы щитовидной железы

Узлы наиболее часто встречаются среди заболеваний щитовидки. Более 50% населения России имеет узловые образования этого органа.

В большинстве эти образования имеют доброкачественный характер и только – 3-5% — представляют раковые опухоли, в зависимости от стадии рака щитовидной железы ставится прогноз на выздоравление.

Доброкачественные опухоли не требуют оперативного удаления. Они вполне поддаются консервативным методам лечения.

Узлы до 1 см в диаметре вообще не нуждаются в лечении. Для точного определения характера узлов щитовидной железы проводится не только  ультразвуковое исследование, но и тонкоигольная биопсия.

Без биопсии качественное лечение больного с узлами щитовидки невозможно. Это исследование может дать конкретный ответ на вопрос, – какие узлы образовались на щитовидке – доброкачественные или раковые.

Цитологическое исследование должно проводиться всем без исключения пациентам с узлами щитовидки.

Этот анализ дает пять вариантов результатов развития узлов:

1. Коллоидный узел – доброкачественное образование. Опасности перерождения в раковую опухоль у этих узлов нет;
2. Узлы при аутоиммунном тиреоидите. Они носят воспалительный характер, признаков злокачественного перерождения при данной патологии нет;
3. Узлы при фолликулярной неоплазии. Исследование предполагает возможность развития узлов по двум вариантам – в виде доброкачественной фолликулярной аденомы, или злокачественной фолликулярной карциномы. Данные биопсии не в состоянии точно распознать эти варианты;
4. Узлы при папиллярной, или плоскоклеточной карциноме. При этой патологии процесс развивается в сторону злокачественной опухоли, причем достоверность результатов исследования – 99 % и более;
5. Неинформативный ответ на проведенное исследование. Клеточный материал не дает точного ответа, так как нет возможности определить его структуру. Такой вариант возможен при допущении ошибки в проведении процедуры взятия клеточного материала из щитовидки. В таких случаях исследование повторяют еще раз.

Тактика лечения узла выбирается лечащим врачом. На сегодня нет медикаментозных средств, способных эффективно и на продолжительное время уменьшить размер доброкачественного узла щитовидки.

Применяющиеся препараты тироксина не дают желаемого результата, а у пациентов старше 50 лет, они не должны применяться вовсе из-за осложнений и побочных эффектов.

Сегодня применяется терапия радиоактивным йодом в лечении коллоидных узлов, но надо отметить, что она используется врачами-эндокринологами ограниченно.

Операция на щитовидке в случаях доброкачественных узлов проводится в следующих случаях:

1. При больших размерах узла, когда он начинает сдавливать органы шеи и препятствовать свободному дыханию или глотанию. Подтверждение нарушения функций трахеи и пищевода выполняется с помощью КТ области шеи.
2. Большие размеры узла уродливо деформируют шею, формируя косметический дефект. Это приводит к моральным страданиям пациента, лишая его полноты жизни.
3. При формировании токсического узла, который начинает бесконтрольно вырабатывать гормоны, что приводит к развитию тиреотоксикоза.

Врач-эндокринолог должен при выборе хирургического метода лечения узлов руководствоваться тем, что оно показано пациентам в тех случаях, если они беспокоят их и вносят в их жизнь дискомфорт и ограничения.

Но, есть случаи, когда делают операцию на щитовидной железе в радикальном объеме.

Операция удаление узлов на щитовидной железе

Рак щитовидной железы

Операция щитовидной железы показана во всех случаях рака этого органа. Других вариантов лечения при таком диагнозе нет.

При установлении диагноза не стоит медлить с проведением операции сразу в радикальном ее объеме.

Диффузный токсический зоб

Показаниями для проведения операции является риск развития или возобновления тиреотоксикоза.

Следует иметь в виду, что безопасное выполнение операции на щитовидной железе возможно после предварительной нормализации уровня гормонов в крови.

Аутоиммунный тиреоидит

Эта патология, как правило, не подлежит оперативному лечению, кроме ее гипертрофированной формы.

Jперации на щитовидной железе

Объемы оперативного вмешательства на щитовидке

Для каждой патологии щитовидки есть оптимальные объемы оперативного вмешательства, дающие наилучший терапевтический эффект.

• Резекция одной доли щитовидной железы;
• Резекция обеих долей железы;
• Гемитиреоидэктомия – удаление доли железы с перешейком;
• Субтотальная резекция железы — струмэктомия (остаются только небольшие ее участки);
• Тиреоидэктомия – удаление железы полностью;
• Тиреоидэктомия и лимфодиссекция – удаление всей щитовидки с лимоузлами и жировой клетчаткой.

Сегодня щадящие резекции практически не проводятся, так как есть риск проведения повторной операции, из-за развития опухоли в оставшихся частях железы.

Сегодня практикуется полное удаление органа, или целой ее доли.

Удаление щитовидной железы последствия

Как подготовиться к операции на щитовидной железе

Любая операция должна проводиться с подготовки пациента, уточнения диагноза, обсуждения с ним тактики лечения.

Подготовка к операции на щитовидной железе проводится в несколько этапов:

Уточнение диагноза

После исследования результатов исследований, врач должен установить точно диагноз и определиться в необходимости дополнительного обследования пациента.

Это могут быть специфические анализы крови, КТ органов шеи, УЗИ, биопсия узлов и лимфоузлов и другие виды исследований.

Подготовка пациента

В подготовке пациента учитывается конкретный диагноз, в соответствии с которым она и проводится.

Это в основном медикаментозная терапия, цель которой – корректировка состояния пациента перед операцией.

Перед самой операцией ему проводится УЗИ шеи, с целью дополнительного исследования состояния щитовидки и органов, расположенных рядом с ней.

Пациента информируют о характере имеющегося заболевания и сути предстоящей операции.

Беседа заканчивается подписанием документа о согласии пациента на операцию и возможных осложнениях во время ее проведения.

В ночь перед операцией пациент принимает препараты, снимающие эмоциональное напряжение и обеспечивающие нормальный, спокойный сон.

Как проводится операция на щитовидной железе

Операция на щитовидной железе проводится только под общей анестезией. Пациенту вводится внутривенный наркоз при операции на щитовидной железе.

Операция может выполняться разными методиками. Это не только традиционный метод « открытой операции», когда производится разрез кожи на шее, длиной 6-8 см, но и другие виды операций на щитовидной железе.

 Традиционное проведение операции

Операция « открытым» методом не является устаревшей и считается основной в оперативном лечении щитовидки. Она начинается с выполнения хирургом разреза кожи на шее и подкожной клетчатки.

Далее он приступает к освобождению железы, разделяя мышцы шеи по белой линии. Это не травмирует мышцы и сокращает процесс их восстановления в послеоперационный период.

Обеспечив доступ к щитовидке, хирург визуально оценивает ее состояние, степень поражения узлами. Именно в этот момент он принимает решение об объеме оперативного вмешательства на органе.

Освободив железу от кровеносных сосудов, врач осматривает ее с боков и с задней стороны. Затем он выявляет возвратный гортанный нерв, используя для этого бинокулярную лупу.

Осмотр возвратного нерва нужен для того, чтобы врач мог безопасно для пациента провести операцию на щитовидке.

После нахождения нерва хирург приступает к удалению щитовидки, проводя это быстро, с одновременной перевязкой мелких сосудов.

Важно, чтобы во время удаления тканей органа не были травмированы или удалены паращитовидные железы.

Возможно без операции вылечить щитовидную железу?

Опасна ли операция на щитовидной железе, осложнения

Многие пациенты опасаются по поводу операции на щитовидке – очень страшно получить осложнения. Риск возникновения осложнений всегда есть.

Но,он намного снижается, если проводить операцию в специализированной клинике, где используется современное оборудование и операцию проводит опытный специалист.

Одно из последних достижений современной хирургической эндокринологии – использование ультразвукового гармонического скальпеля.

Он обеспечивает быстрое разделение кровеносных сосудов и мгновенное закрытие их просвета во время операции.

Применение электрического коагулятора сводит к минимуму кровопотери во время операции.

Кроме коагулятора хирург использует для зажатия кровеносных сосудов титановые клипсы, которые остаются в пациенте, так как они совершенно безопасны.

Сколько длится операция по удалению щитовидной железы? Такой вопрос часто задают пациенты, которым предстоит данная операция. В среднем она занимает около 2 часов, но при более сложном состоянии органа ее продолжительность может увеличиться до 4-4,5 часов.

После удаления ткани щитовидки, хирург оценивает операционное поле и приступает к зашиванию раны. Для более быстрого очищения раны в ней оставляется трубка, через которую отсасываются остатки крови и жидкость.

При ушивании раны используются специальные хирургические нити, которые не требуют удаления. На коже пациента остается аккуратный косметический шов, который выполняется синтетическими нитями, снимающиеся через несколько дней.

 Другие виды операций на щитовидной железе

Кроме традиционного хирургического метода в лечении щитовидки используются такие методы как видеоассистированные и малоинвазивные операции.

У них есть свои плюсы и минусы. Их проведение предполагает использование эндоскопического оборудования с видеокамерой, монитора, ультразвукового гармонического инструментария.

Но, эти операции отличаются повышенной технической сложностью, и применяются только в специализированных клиниках, специалистами умеющими использовать это оборудование.

Возможные осложнения операций на щитовидке

1. Парез возвратного нерва. При этом осложнении у пациента возникает резкое ослабление голоса, может сохраняться только шепотная речь. Осложнение возникает при нарушении целостности возвратного нерва. Если травма нерва не была связана с его проводимостью, то голосовые функции восстанавливаются через несколько дней. При данном осложнении назначается специальное лечение, в редких случаях назначается пластика голосовых складок.
2. Послеоперационный гипопаратиреоз – нарушение работы паращитовидных желез. Эти железы вырабатывают паратгормон, регулирующий кальциевый обмен. При снижении их функции после операции по удалению щитовидной железы, они восстанавливаются через некоторое время. Но, если паращитовидные железы были удалены вместе с щитовидкой, то естественно, их функцию восстановить невозможно. Лечение проводится препаратами кальция и витаминами. При отсутствии паращитовидных желез такая терапия назначается пожизненно.
3. Послеоперационное кровотечение, гематома. При кровотечении пациента отправляют в операционную на осмотр раневого поля, остановку кровотечения и повторное ушивание раны и наложение швов. Гематома удаляется проведением пункции и отсасыванием ее содержимого.
4. Воспалительный процесс в зоне послеоперационного шва. После своевременного лечения, симптомы воспаления исчезают.

Дают ли инвалидность при удалении щитовидки?

Операция на щитовидную железу, сколько длится госпитализация

Сегодня пациент после операции на щитовидке выписывается из стационара на 2-5 сутки после госпитализации.

После полной струмэктомии пациенту назначается пожизненная заместительная гормональная терапия. Это обеспечивает ему полноценную жизнь, ничем не ограниченную, как и у вполне здоровых людей.

Дозирование препаратов проводится эндокринологом, с учетом многих факторов.

Если струмэктомия проводится только с одной долей щитовидки, то гормональная терапия не назначается, так как оставшаяся здоровая доля органа вполне справляется с выработкой гормонов, необходимых пациенту.

Человек, перенесший операцию на щитовидке не должен считать себя ущемленным и ограничивать себя в разных областях жизни.

Это касается физических нагрузок, приема пищи и других видов жизнедеятельности. Операция на щитовидке не делает человека неполноценным, он может вести привычный образ жизни.

Выбор метода лечения рака щитовидной железы во многом зависит от степени распространения опухоли, её морфологии, наличия региональных и/или отдалённых метастазов и других факторов.

Основной метод лечения — хирургический — применяют при дифференцированных формах рака, иногда дополняя другими методами.

При недифференцированных и неэпителиальных злокачественных опухолях щитовидной железы показано комбинированное и комплексное лечение.

Хирургическое лечение

Оптимальный объём операции остаётся предметом дискуссий. Некоторые авторы настаивают на тиреоидэктомии во всех случаях, аргументируя своё мнение, во-первых, высокой частотой первично множественного рака, во-вторых, тем, что оставляемая при резекции ткань щитовидной железы активно поглощает 131I и затрудняет как диагностику рецидивов (тест с тиреоглобулином), так и лечение отдалённых метастазов радиоактивным йодом.

Сторонники щадящих операций считают, что удаление доли щитовидной железы с перешейком может быть выполнена при раке I и II стадии.

Они указывают, что представление о множественном поражении щитовидной железы преувеличено; согласно их данным, множественные очаги опухоли встречаются при высокодифференцированном раке у 12-15% больных. Исследования с контрастированием лимфатических сосудов щитовидной железы in vivo показали, что лимфоотток от каждой доли обособлен, а анастомозы между долями встречаются только в 8% случаев. Современные методы исследования (УЗИ и ТАБ) позволяют до операции определить морфологию подозрительных узлов и объём резекции.

Операция тиреоидэктомии, даже выполненная опытным хирургом, чревата серьёзными осложнениями. Так, повреждение возвратного нерва происходит в 5,2-15%, а гипопаратиреоз вследствие удаления или травматизации паращитовидных желёз развивается в 2,5-20,1% случаев.

Согласно рандомизированным исследованиям, проведённым МНИОИ им. П.А. Герцена совместно с несколькими онкологическими диспансерами, после тиреодектомии по поводу рака щитовидной железы I и II стадии выживают без рецидивов и метастазов 5 лет и более 94,1% больных, при выполнении лобэктомии с перешейком у аналогичной группы больных — 93,4% (т.е. разница статистически недостоверна).

Специалисты клиники Мэйо, США, предложили свою систему для выбора оптимального объёма операции (табл. 40-1, 40-2).

• Функционально-сохраняющая операция (лобэктомия с перешейком) допустима лишь при высокодифференцированном раке, поразившем одну долю щитовидной железы.

Таблица 40-1. Критерии для выполнения резекции щитовидной железы (прогностическая система AGES, клиника Мэйо, США)

Критерии	Значения
Возраст	Женщины старше 50 лет
	Мужчины старше 40 лет
Морфология	Высокодифференцированный рак
Инвазия	Опухоль ограничена долей или долей и перешейком
Размеры	Опухоль максимальным диаметром <4 см</td>

• Тиреоидэктомия показана при:
  — поражении раком обеих долей;
  — при наличии отделённых метастазов дифференцированного рака;
  — при наличии солидных и малодифференцированных структур в дифференцированной опухоли;
  — при медуллярном и малодифференцированном раке.

Таблица 40-2. Критерии для выполнения тиреоидэктомии (прогностическая система AGES, клиника Мэйо, США)

Критерии	Значения
Возраст	Женщины старше 50 лет
	Мужчины старше 40 лет
Морфология	Наличие солидных малодифференцированных участков
Инвазия	Инвазия капсулы и/или окружающих тканей. Наличие отдалённых метастазов.
Размеры	Опухоль >4 см

Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей щитовидной железы необходимо выполнять с соблюдением общих онкологических принципов. Поражённую долю целесообразно удалять экстрафасциально с перевязкой щитовидных артерий, выделением возвратного нерва и околощитовидных желёз, особенно если опухоль располагается вблизи капсулы железы (рис. 40-2).

Рис. 40-2. Фото момента операции: выделены паращитовидное тельце A) и возвратный нерв B).

Для окраски паращитовидных желёз с целью их обнаружения пользуются 1% раствором метиленового синего. При этом щитовидная железа приобретает бледно-голубой цвет, а паращитовидные железы — различные оттенки зелёного.

Для сохранения функции паращитовидных желёз перевязку нижней щитовидной артерии производят у собственной капсулы щитовидной железы. Необходим адекватный операционный доступ, позволяющий провести тщательную ревизию щитовидной железы и зон регионального лимфатического оттока, включая паратрахеальную клетчатку.

Увеличенные лимфатические узлы необходимо направить на срочное морфологическое исследование.

При обнаружении региональных метастазов показана фасциально-футлярная шейная диссекция по щитовидному варианту. При этой операции единым блоком удаляют клетчатку с лимфатическими узлами внутренней яремной цепи, бокового треугольника шеи, включая заакцессорную область.

Границами иссекаемой области служат: спереди — латеральный край трапециевидной мышцы, медиально — гортань и трахея, сверху — задняя часть двубрюшной мышцы, снизу — ключица, сзади — лестничные мышцы. При наличии паратрахеальных метастазов удаляют клетчатку этой области и области передневерхнего средостения.

При двустороннем региональном метастазировании возможно одномоментное удаление щитовидной железы и лимфатических узлов с одной стороны и поэтапное отсроченное удаление шейной клетчатки со второй стороны. Нежелательна одновременная перевязка обеих внутренних яремных вен, которая может стать причиной нарушения мозгового кровообращения.

Многие годы для удаления метастазов рака щитовидной железы, расположенных глубоко за грудиной, использовали Т-образную стернотомию. В настоящее время эту операцию выполняют без рассечения грудины с помощью эндоскопической техники. При этом онкологическая радикальность операции сохраняется.

Повторные операции

Основные причины нерадикальных операций при раке щитовидной железы — гиподиагностика и тактические ошибки при выборе объёма операции. Часто после гистологического исследования доли, удалённой по поводу аденомы, обнаруживают рак, и приходится решать вопрос о необходимости повторной операции. При обнаружении остаточной опухоли в щитовидной железе показана повторная операция.

Однако нередко после повторной операции опухоли обнаружить не удаётся, хотя объём операции (резекция доли, в которой локализовалась опухоль) не был адекватным. Если повторные операции выполнить всем больным после неадекватной по объёму первой операции, то у 38,8% больных в удалённом препарате не обнаруживают опухоли (табл. 40-3). Повторные операции в этих случаях показаны только при прорастании опухолью капсулы щитовидной железы, при медуллярном и низкодифференцированном раке, при размере удалённой опухоли более 3 см, если граница резекции прошла ближе 2,5 см от края опухоли.

Таблица 40-3. Операционные и гистологические находки после повторных операций (404 больных)

Локализация поражения в щитовидной железе		Изменения в железе		Метастазы в лимфатические узлы шеи
		Абс.		Абс.
Рак	в оперированной доле	81	20,2	37	9,2
	в противоположной доле	46	11,4	18	4,5
	в обеих долях	68	16,9	37	9,2
Аденомы		51	12,7	7	1,7
Нет паталогий в железе		158	38,8	73	18,2
Всего		404	100	172	42,8

Осложнения хирургического лечения

Частота послеоперационных осложнений зависит от размера опухоли, связи её с капсулой железы, техники операции.

Заканчивая операцию, хирург должен тщательно ревизовать рану и убедиться в отсутствии кровотечения. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее частым послеоперационном осложнением является кровотечение с образованием гематомы. Клинически это осложнение вызывает деформацию передней поверхности шеи, а также ухудшение дыхания больного, что требует срочного хирургического вмешательства.

Специфические осложнения операций на щитовидной железе — поражение возвратного нерва и паращитовидных желёз.

Частота повреждений возвратного нерва, по данным литературы, существенно колеблется (от 2,6 до 15%).

Нередко это связано с методикой оценки этого осложнения.

Известно, что голосовые связки могут быть парализованы в состоянии разведения в стороны (аддукционный паралич) или когда они располагаются по средней линии. При двустороннем аддукционном параличе происходит обтурация просвета гортани и необходима срочная трахеотомия по жизненным показаниям.

Односторонний аддукционный паралич суживает просвет гортани наполовину, клинически проявляясь одышкой при физической нагрузке. Голосовая функция при этом страдает незначительно, что иногда ошибочно трактуют как отсутствие поражения возвратного нерва. Таким образом, достоверно определить, повреждён ли возвратный нерв, можно только при визуальном осмотре гортани (непрямая или прямая ларингоскопия).

При оценке функции возвратного нерва необходимо различать временное нарушение его функций (парез) или постоянное (паралич). При парезе возвратного нерва после 2-3 нед адекватного лечения голосовая функция полностью восстанавливается. При двухстороннем параличе возвратного нерва, для того чтобы избавить больного от трахеотомической трубки, выполняют реконструктивную операцию (аритеноидэктомия с латерофиксацией).

Грубые нарушения функции паращитовидных желёз во время операции проявляются клинически хорошо известной симптоматикой (онемение губ и кончиков пальцев, «кисть акушера», судороги). Субклинический гипопаратиреоз можно выявить только лабораторными методами (определение концентрации кальция и фосфора). Следует различать временный и стойкий гипопаратиреоз, их частота, по данным литературы, существенно разнится — 2,4 и 15% соответственно.

Для купирования острого приступа судорог внутривенно медленно вводят 10-20 мл (в тяжёлых случаях — 40-50 мл и более) 10% раствора кальция хлорида. Введение препарата прекращают, как только исчезнут судорожные сокращения мышц кисти. Для предупреждения приступа внутримышечно вводят раствор кальция глюконата, тахистин, витамин D2.

Лучевая терапия

Лучевую терапию при злокачественных опухолях щитовидной железы можно проводить в виде наружного облучения и лечения радиоактивным йодом.

При дифференцированных формах рака щитовидной железы с прорастанием капсулы органа и обширным региональным метастазированием, особенно в паратрахеальные области и средостение, операцию дополняют дистанционным облучением.

При неоперабельном раке используют преимущественно лучевую терапию с классическим фракционированием дозы по 2 Гр 5 раз в нед до суммарной очаговой дозы 40 Гр. Облучают первичную опухоль, переднебоковые отделы шеи, медиальные 2/3 надключичных зон и область передневерхнего средостения.

Послеоперационное облучение показано при наличии сомнений в радикальности оперативного вмешательства и при гистологическом обнаружении недифференцированной опухоли. Используют лучевую терапию в суммарной очаговой дозе до 50 Гр с возможностью подведения на отдельные участки (остатки опухоли) до 70 Гр.

Лечение метастазов рака щитовидной железы радиоактивным йодом (131I) эффективно только при отсутствии ткани щитовидной железы. Сохранённая ткань щитовидной железы поглощает весь введённый препарат, не позволяя ему достичь метастазов. При папиллярном и фолликулярном раке после тиреоидэктомии на 4 нед отменяют левотироксин.

Этого срока достаточно для выведения из организма тиреоидных гормонов.

Через 4 нед больному вводят 0,2 ГБк 131I. Обнаружение накопления 131I в зонах метастазирования считают показанием к лечению 131I. Повторное введение той же лечебной дозы возможно не ранее чем через 3 мес во избежание лучевого поражения почек и кроветворной системы. В этом интервале больные получают тиреоидные гормоны. Курсы («тиреоидный голод» и введение 131I) повторяют с интервалом 3 мес до полного прекращения накопления радионуклида в метастазах. Суммарная доза для взрослых не должна превышать 50 ГБк.

Химиотерапия

Химиотерапия при злокачественных опухолях щитовидной железы имеет вспомогательное значение. Лишь при лимфосаркоме отмечена эффективность медикаментозного лечения в сочетании с лучевым воздействием. Опубликованы лишь единичные наблюдения эффективности современных схем противоопухолевого лекарственного воздействия при метастазах недифференцированного рака щитовидной железы.

Гормональная терапия

Уже в ближайшее время (на 7-8-е сут) после радикальной операции у больных развиваются гормональные нарушения и возникает необходимость в гормональной реабилитации. Таким больным рано назначают тиреоидные гормоны (левотироксин, лиотиронин, тиреокомб, тиреотом). Начальная доза зависит от веса и возраста больного, наличия сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и составляет от 50-100 мкг при гемитиреоидэктомии до 200-250 мкг после тиреоидэктомии в сутки. В дальнейшем дозы корригируют с учётом содержания тиреоидных гормонов в сыворотке крови, определяемого радиоиммунным методом. Такая тактика позволяет нормализовать уровень Т3 и Т4 и подавить секрецию ТТГ.

Гормонотерапия с применением высоких доз тиреоидных препаратов может быть использована для замедления роста нерезектабельных злокачественных опухолей щитовидной железы.

Прогноз

Прогноз при злокачественных опухолях щитовидной железы зависит от степени дифференцировки опухоли, её первичной распространённости и адекватности лечения.

При высокодифференцированных формах опухоли — папиллярном и фолликулярном раке — более 80-90% больных живут без рецидивов 10-15 лет после операции. В то же время при недифференцированном и плоскоклеточном раке щитовидной железы описаны лишь единичные благоприятные исходы. Несмотря на использование современных методов комбинированного и комплексного лечения, большинство больных с этими высокозлокачественными опухолями живут менее 1 года с момента установления диагноза.

При распространении дифференцированного рака за пределы капсулы щитовидной железы прогноз ухудшается. Если у больных медуллярным раком щитовидной железы к моменту операции имеются метастазы в лимфатических узлах шеи и отдалённых органов, прогноз ухудшается, так как они не накапливают 131I и не поддаются лучевой терапии.

Несомненное прогностическое значение имеют возраст и пол больного. Так, в молодом возрасте встречаются преимущественно высокодифференцированные опухоли с благоприятным прогнозом и медленным прогрессированием. У детей и подростков с дифференцированным раком щитовидной железы прогноз более благоприятный, чем у больных старше 40 лет. Результаты лечения дифференцированных форм рака приведены в табл. 40-4.

Таблица 40-4. Результаты лечения различных форм рака щитовидной железы

Формы рака	Отсутствие рецидива и метастазов в течение
	5 лет, %	10 лет, %
Папиллярный	93,3	90,8
Фолликулярный	88,2	71,4
Медуллярный	79,5	70,0

Таким образом, использование разработанной диагностической и лечебной тактики с адекватным хирургическим вмешательством, рациональным применением лучевой и химиотерапии и последующей реабилитаций тиреоидного статуса позволяет получить благоприятные результаты лечения рака щитовидной железы с хорошими функциональными результатами.

В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов

Щитовидная железа – один из важнейших эндокриных органов, который обеспечивает в организме поддержание гомеостаза, терморегуляцию, рост.

Если медикаментозное лечение не дало необходимых результатов, то проводиться хирургическое вмешательство.

Ежегодно около 100 операций на щитовидной и паращитовидных железах проводится хирургами. Альтернативой скальпелю служит лазер, который за несколько лет зарекомендовал себя как наиболее эффективный и менее травматический вариант лечения патологии щитовидки.

Важно заметить, что операцию обязан проводить специализированный хирург-эндокринолог, который имеет огромный опыт в данном виде операций и при возникновении экстренной ситуации может принять быстрое и правильное решение.

Процент осложнений минимален – 1%, что говорит о высоком качестве и хорошем послеоперационном периоде.

Исследования перед операцией

Предоперационные исследования играют огромную роль в правильной постановке диагноза и правильности дальнейшего лечения.

Существуют некоторые патологии, для которых операция не является показанием, а для некоторых скорейшая резекция части или всей железы является спасением всего организма.

К стандартным методам предоперационного обследования относится взятие крови на анализы, мочи, электрокардиограмма, флюорография.

К специфическим, то есть относящимся только для исследований при операции на щитовидке, относят УЗИ самой железы, МРТ (магниторезонансная томография), определение количества гормонов, в особенности щитовидки.

На наличии новообразований неизвестной этиологии проводится игольчатая биопсия для определения доброкачественности или злокачественности образования.

При обнаружении рака проводится резекция щитовидной железы и, при необходимости, регионарных лимфатических узлов для предупреждения развития рецидивирования и метастазирования.

Если обнаружена киста, то операционное вмешательство отменяется, если не имеются другие показания. Самое тяжелое – это убедить пациента в том, что нет необходимости в операции, так как он уже настроился на нее.

При необходимости назначаются и другие анализы, которые играют важную роль в подборе препаратов, анестезии или физиотерапевтического лечения.

Подготовка к операции на щитовидной железе

Подготовка к операции на щитовидной железе не требует каких-либо специфических действий. Существует мнение, что операцию лучше проводить летом, но достоверного подтверждения этого факта нет.

не настаивают на проведении хирургического вмешательства в определенное время года.

Но если отсрочка может плохо сказаться на жизни и здоровье пациента, то дальнейшее откладывание невозможно.

Хирург-эндокринолог ведет пациента как до операции, так и после. Это позволяет создать наибольшее доверие между врачом и пациентом и не тратится время на сбор анамнеза при каждом новом периоде.

За несколько дней до процедуры хирург проводит разъяснительную беседу, в которой подробно рассказывает о ходе операции, возможных осложнениях и отвечает на все интересующие вопросы.

Собрав анамнез и назначив анализы хирург вместе с анестезиологом подбирают состав для общего наркоза.

В некоторых случаях прописываются тиреостатики (препараты, останавливающие рост клеток щитовидки) для того, чтобы во время операции не наблюдалось тиреотоксикоза.

Все показатели анализов должны быть в норме. При некоторых отклонениях срок операции откладывается, а пациенту прописываются препараты для нормализации состояния.

Основные виды операций

Большинство людей ошибочно считают, что операция на щитовидке бывает только в одном исполнении – полная резекция железы. Это ошибочное суждение, которое может развеять терапевт-эндокринолог или хирург или статьи, написанные человеком с медицинским образованием.

Гемитиреоидэктомия — удаление одной доли щитовидной железы.

Резекция правой или левой доли железы проводится при единичных узлах или незлокачественных новообразованиях.

Тиреоидэктомия — полное удаление ткани щитовидной железы.

Полная резекция производиться при постановке диагноза – рак, которому предшествует анализ на биопсию. Также полная резекция назначается при многоузловом или распространенном токсическом зобе.

Резекция щитовидной железы — частичное удаление ткани щитовидной железы.

Является очень редкой, так как имеется большой риск возникновения грубых рубцов, которые в дальнейшем мешают нормальному функционированию железы и проведению дальнейших вмешательств на щитовидку. Назначается при аутоиммунном тиреоидите.

Операция на щитовидной железе лазером

Наука не стоит на месте, поэтому использование лазера давно вошло в работу к хирургам-эндокринологам. Если сравнивать с стандартной операцией посредством разреза, лазер имеет множество преимуществ:

• Отсутствие разреза, а значит отсутствие шрамов, рубцов;
• Значительно быстрый период восстановления после операции. Если после стандартно проведенной операции с разрезом пациент возвращается домой после 3-4 дней при отсутствии осложнений, то при лазерной возможно и на следующий день. Но при обоих видах операций важен послеоперационный период реабилитации и постоянного наблюдения лечащего врача;
• Не длительность операции. Обычная операция стандартно длится 60-100 минут, а с использованием лазера -10-30 минут;
• Минимальный риск появления послеоперационных осложнений, так как не происходит травмирования мышц, фасций, нервов и сосудов;
• Проводится при боязни и отказе пациента от хирургического вмешательства;
• Проведение лазерной операции в том случае, когда невозможно или уже малоэффективно хирургическое вмешательство или радиойдтерапия;
• Проводится при невозможности оперативного вмешательства при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Лазерную операцию отличает минимальное количество противопоказаний. Но, к сожалению, они все же имеются:

• Тяжелые психические расстройства;
• Острые заболевания, у которых отсутствует период ремиссии;
• Заболевания, для которых показана только стандартная операция посредством разреза (раковые образования, распространенный или многоузловой токсический зоб);

Последствия операции

Все проводимые хирургические вмешательства на щитовидке можно поделить на те, которые проводятся в специализированных для этого отделениях больниц и на те, которые выполняются специалистами общего профиля.

Осложнения также разделяются по данной категории. В специализированных учреждениях осложнения обычно не превышают 1%, а в общепрофильных медицинских учреждениях могут достигать и 13%.

Поэтому очень важно делать операцию у хирурга-эндокринолога, который ежегодно проводит около 50-ти операций и имеет достаточно опыта, чтобы в экстренной ситуации предпринять правильные действия.

Все последствия после хирургического вмешательства можно поделить на специфические и неспецифические. Специфические характерны только для послеоперационного периода при операциях на щитовидке.

Неспецифические встречаются после всех видов операций.

К неспецифическим осложнениям можно отнести: нагноение, кровоизлияние, отек, присоединение инфекции.

• Травма нервов, которые иннервируют (снабжают, связывают) голосовые связки и мышцы, участвующие в образовании голоса. В зависимости от степени повреждения данных структур возможны как временные проблемы с голосом, так и его потеря;
• повреждение паращитовидных желез, которое может быть спровоцировано либо нарушением кровоснабжения и/или иннервации, либо повреждение структуры без возможности самостоятельной регенерации. При нарушении работы паращитовидной железы в организме нарушается обмен кальция, поэтому пациент должен ежедневно принимать препараты содержащие кальций для нормального функционирования всех органов и систем.

Для предупреждения осложнений после операций на щитовидке хирург должен использовать операционную бинокулярную лупу, которая позволит рассмотреть микроструктуры в мельчайших подробностях и не допустит ошибки врача.

С помощью лупы хирург может проверить целостность структур, участвующих в кровоснабжении и иннервации паращитовидной железы или частей щитовидной, если такие остались.