Сифилис у новорожденных

• Виды врождённого сифилиса
• Причины заболевания
• Симптоматика
• Диагностика
• Прогнозы на будущее
• Методы лечения
• Опасные последствия
• Профилактика

Сифилис (люэс) — венерическое заболевание, обычно хроническое, инфекционной природы, отличающееся системностью. Проявляется специфическими поражениями кожи, всех слизистых оболочек, большинства костей, различных внутренних органов, а самое главное — нервной системы. Вызывается опасной, очень активной бактерией, получившей звучное название — бледная трепонема. Передается (чаще всего) половым путём, а также через бытовые предметы.

Особенно опасен врождённый сифилис у детей, когда опасная инфекция передаётся ребёнку от больной матери через плаценту. Он может быть диагностирован в разном возрасте, в связи с чем различают несколько видов заболевания.

Виды врождённого сифилиса

На том, в каком возрасте проявляет себя данное заболевание, основывается классификация врождённого сифилиса, выявленного у детей. Диапазон достаточно широк: от грудного до подросткового периода жизни.

Для дальнейшего прогноза время проявления специфических поражений имеет большое значение: чем раньше выявляется симптоматика, тем он благоприятнее. Медики диагностируют следующие формы болезни.

Ранний врождённый сифилис

• Сифилис плода

Чаще всего врачами диагностируется ранний врождённый сифилис плода, когда происходит внутриутробное заражение. Если это случилось на 5-6 месяце, могут начаться преждевременные роды. Малыш обычно рождается мёртвым, мацерированным (дряблое, припухшее, рыхлое тело), с патологиями лёгких, селезёнки, печени.

• Сифилис грудного возраста

Если заражение матери произошло на поздних сроках беременности, симптоматика болезни проявляется уже после рождения малыша. При диагностике сифилиса грудного возраста реакция Вассермана выявляется только на 3-ем месяце жизни новорождённого.

• Сифилис раннего детского возраста

Об этой форме заболевания говорят, если оно проявило себя в возрасте с 1 года до четырёх лет.

Поздний врождённый сифилис

В большинстве случаев поздний врожденный сифилис проявляется и диагностируется у детей в подростковом возрасте, до этого никак не обнаруживая себя. Это опасный рецидив заболевания, перенесённого в раннем детстве — вовремя не выявленного или недостаточно пролеченного.

Скрытый врождённый сифилис

Данная форма заболевания может наблюдаться у ребёнка совершенно в любом возрасте. Её сложность в том, что протекает она обычно при отсутствии симптомов. Поэтому скрытый врождённый сифилис возможно выявить только в результате серологических исследований (проводятся на основе биологического материала, чаще всего — спинномозговой жидкости).

Все эти формы врождённого сифилиса не проходят бесследно. Среди самых опасных последствий — инвалидность и летальность. Симптоматика скрытого заболевания позволяет ребёнку дожить до определённого момента, причём он ничем не будет отличаться от сверстников по своему развитию. Однако нужно понимать, что когда-нибудь инфекция всё равно проявится.

По страницам истории. Сифилису дал название в 1530 году итальянский поэт и по совместительству врач по имени Джироламо Фракасторо.

Причины заболевания

Бледная трепонема заражает плод, проникая к нему в плаценту через лимфатические щели сосудов или пупочную вену. Передаётся она ребёнку от матери, болеющей сифилисом. В группе риска оказываются дети, если:

• заражение женщины произошло ещё до зачатия;
• инфицирование было диагностировано на разных этапах беременности;
• мать больна вторичным или врождённым сифилисом.

Передача бактерий от матери к ребёнку происходит в первые годы её заражения, когда стадия болезни активна. С течением возраста эта способность постепенно ослабевает.

Если женщина страдает от хронической формы, но при этом постоянно лечится, у неё вполне возможно появление здорового малыша. Поэтому нужно постоянно проходить специальные обследования и внимательно наблюдать за состоянием плода в период его внутриутробного развития, а затем — за его здоровьем в дальнейшем, чтобы вовремя выявить даже скрытую форму заболевания. Для этого необходимо знать клиническую картину протекания инфекции, т. е. её симптомы.

Имейте в виду! Передача инфекции плоду от сперматозоида научно не доказана, так что винить во врождённом сифилисе отца ребёнка нет смысла.

Симптоматика

Так как шансы на появление здорового малыша, если мать заражена, всё-таки есть, нужно вовремя выявить признаки врождённого сифилиса ещё на этапе внутриутробного развития плода. Это позволит предпринять необходимые меры, выяснить степень активности инфекции и сделать хоть какие-то прогнозы на будущее. Симптоматика заболевания очень разнообразная и во многом зависит от того, на какой стадии оно выявлено, т. е. от его формы.

Симптомы врождённого сифилиса плода

• Большие размеры плода;
• маленькая масса тела;
• мацерирование (припухлость, рыхлость);
• увеличенная в размере печень, её атрофия;
• увеличенная, уплотнённая селезёнка;
• недоразвитые почки, покрытые коркой;
• язвы на желудке;
• поражение ЦНС, головного мозга.

Симптомы врождённого сифилиса грудного возраста

• Сухое, морщинистое личико;
• больших размеров голова с сильно развитыми буграми на лбу, ярко выраженной венозной сетью, себорейными корками;
• пигментация на лице;
• запавшая переносица;
• бледная, грязно-жёлтого цвета, дряблая кожа;
• худые, синюшные конечности;
• ребенок беспокойный, постоянно плачет, плохо спит, пронзительно кричит;
• плохое развитие;
• потеря веса;
• упорный насморк, который вызывает затруднения дыхания и сосания;
• дистрофия с полным отсутствием жировой подкожной клетчатки;
• со временем образуются пролежни;
• сифилитическая пузырчатка на ладонях, подошвах, лице, локтях, коленях: пузырьки крупного размера с гнойным содержимым;
• эпидемическая пузырчатка — это крупные сливающиеся друг с другом пузыри, кровоточащие, эрозированные, сопровождаются высокой температурой, диареей, зелёным стулом;
• диффузное уплотнение кожи — шелушащаяся эрозия на ладонях, лице, подошвах, голове, сопровождается выпадением волос и бровей, отёчностью губ, трещинами в углах рта, корками на подбородке, язвами на всей поверхности тела;
• рожистое воспаление;
• покраснение пяток;
• папулезный сифилид — образование медно-красных папул и пигментных пятен;
• розеолёзная сыпь — отдельные шелушащиеся пятна коричневатого цвета, имеющие склонность к слиянию;
• сифилитическое облысение — выпадение волос, ресниц, бровей;
• сифилитический ринит — гипертрофия слизистой носа, рта, гортани;
• сифилитический остеохондрит Вегнера — патологическое поражение костной системы, которое нередко приводит к ложному параличеподобному состоянию, когда верхние конечности висят плетьми, нижние — постоянно согнуты в коленях;
• поражение суставов при врождённом сифилисе у ребёнка грудного возраста выражается расстройством движений, полной неподвижностью конечностей;
• поражение глаз — иногда единственный признак врождённого сифилиса: глазное дно пигментировано, в дальнейшем — потеря зрения, кератит.

Симптомы врождённого сифилиса раннего возраста

• Кожные покровы половых органов, паха, заднего прохода, межпальцевых складок на ногах поражены ограниченными крупными мокнущими папулами;
• розеолёзные высыпания;
• заеды в уголках рта;
• папулы на слизистой гортани сливаются, вызывая хриплый, осиплый голос, афонию, стеноз гортани;
• сифилитический ринит;
• облысение;
• увеличение лимфатических узлов;
• периоститы, остеопериоститы, остеосклероз — патологическое поражение костной системы;
• увеличение, уплотнение селезёнки и печени;
• нефрозонефрит (дистрофия почек);
• увеличение, уплотнение яичек;
• как следствие поражения нервной системы часто диагностируется умственная отсталость при врождённом сифилисе, а также эпилептиформные припадки, гидроцефалия, гемиплегия (паралич одной части тела), менингит;
• поражения глаз: хориоритинит, атрофия зрительного нерва, кератит.

Симптомы позднего врождённого сифилиса

1. Достоверные признаки

• Кератит — патологическое воспаление роговицы глаза, которое сопровождается помутнением слизистой отдельными участками, светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, уменьшением остроты зрения, атрофией зрительного нерва вплоть до полной слепоты;
• зубные дистрофии;
• специфический лабиринтит — глухота, сочетающаяся с затруднённостью речи, может наступить немота.

2. Вероятные признаки

• Специфический гонит — поражение коленных суставов, которые увеличиваются, отекают, болят;
• поражение костей приводит к тому, что симптомы позднего врожденного сифилиса видны невооружённым глазом: голени становятся саблевидными, и походка у ребёнка сильно меняется;
• седловидный нос;
• ягодицеобразный череп;
• дистрофии зубов;
• радиарные рубцы, которые носят название Робинзона-Фурнье, возле рта, подбородка;
• из-за серьёзного поражения ЦНС возможна олигофрения при врождённом сифилисе, а также эпилепсия и расстройство речи;
• специфические ретиниты;
• дистрофии (стигмы).

Внешнее проявление врождённого сифилиса у ребёнка редко остаётся незамеченным, если только это не скрытая форма заболевания. Поражения внутренних органов и систем настолько мощное и обширное, что уже в грудничковом возрасте симптомы заметны даже невооружённым взглядом. Их трудно спутать с признаками других заболеваний, тем более, что об инфицировании малыша чаще всего говорят ещё во время беременности.

Родителям особенно важно знать, как проявляется врождённый сифилис в подростковом возрасте (т. е. поздний), так как в начале жизни ребёнка он никак себя внешне не обнаружил, в то время как вредоносная бактерия разрушала изнутри его ткани. В лабораторных условиях диагноз опровергается или подтверждается достаточно быстро.

Важная информация. Если вовремя не вылечить скрытую форму врождённого сифилиса, повзрослевший ребёнок будет живым носителем бледной трепонемы, заражая ею остальных людей.

Диагностика

Так как заболевание у матери выявляется на любом этапе беременности, проводится тщательная диагностика врождённого сифилиса у ребёнка, пока он ещё в утробе. В дальнейшем она представляет собой всевозможные лабораторные исследования.

1. Рентген. Заболевание обнаруживается на рентгенологическом исследовании, которое проводится на 5-6 месяцах беременности. Распознают его по специфическому остеохондриту (воспаление костей) или остеопериоститу (воспаление надкостницы).
2. Серологические реакции Вассермана, Колмера, Кана, Закса-Витебского (КСР). Основываются они на том, что в кровь ребёнка вводится антиген, а затем изучается реакция организма на него.
3. Реакция иммобилизации бактерий, вызывающих сифилис, — бледных трепонем (РИБТ).
4. Реакции иммунофлюоресценции (РИФ).
5. Исследование спинномозговой жидкости.
6. Рентген костно-суставного аппарата.
7. Обследование ребёнка у таких врачей, как педиатр, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог.

Все данные на основе проведённых исследований заносятся в протокол диагностики врождённого сифилиса, согласно которому ведётся лечение заболевания. Данный медицинский документ сопровождает ребёнка всю его жизнь, в него регулярно вносятся результаты анализов и реакций, которые проводятся постоянно для отслеживания состояния больного.

При должном уходе и полноценном курсе лечения, который был проведён своевременно, прогнозы для больного ребёнка могут быть вполне благоприятными.

По страницам истории. Август Вассерман — немецкий микробиолог и иммунолог конца XIX — начала ХХ века, создал экспресс-методику диагностики сифилиса.

Прогнозы на будущее

Прогнозы на будущее у ребёнка с врождённым сифилисом могут быть самыми разными. От риска погибнуть ещё в утробе до полного выздоровления после рождения. На этапе беременности и впоследствии существует множество опасений:

• поздний выкидыш;
• преждевременные роды;
• патологии;
• рождение мёртвого малыша.

Предугадать, что произойдёт в том или ином случае, невозможно. Различный исход беременности зависит от многочисленных факторов: этапов течения процесса, лечения, которое проходила или проходит до сих пор мать, степени внутриутробного инфицирования плода, активности инфекции и многого другого.

Учитывая современные медицинские технологии, которые применяются для лечения врождённого сифилиса, при полноценном питании, тщательном уходе за малышом, вскармливании грудным молоком можно надеяться на положительные результаты и выздоровление.

Очень важны сроки, когда была начата терапия. У грудничков с таким заболеванием стандартные серологические реакции восстанавливаются уже к первому году жизни. При позднем врождённом сифилисе они становятся отрицательными реже.

Методы лечения

Если заболевание было выявлено своевременно, лечение врождённого сифилиса у грудничков даёт положительные результаты. Чем позднее был поставлен диагноз, а также при скрытой форме инфекции последствия для здоровья и жизни ребёнка могут быть самыми неблагоприятными, вплоть до летального исхода. Лечение включает в себя медикаментозную терапию и правильный уход.

Медикаментозная терапия

• Витаминотерапия;
• инъекции пенициллина и его производных препаратов (экмоновоциллина, бициллина);
• феноксипенициллин;
• висмут (если ребёнку больше полугода);
• при наличии у ребёнка аллергии на пенициллин — эритромицин, тетрациклин, цефалоспорины;
• сочетание мышечного введения антибактериальных лекарств с эндолюмбальным введением (в позвоночник) и с пиротерапией (искусственное повышение температуры);
• производные мышьяка (миарсенол, новарсенол);
• иммуномодуляторы;
• биогенные стимуляторы.

Уход

• Регулярные гигиенические процедуры, так как при таком заболевании в первую очередь страдают кожные покровы ребёнка;
• грудное вскармливание;
• полноценное питание, в которое должны входить продукты с высоким содержанием витаминов и белков;
• режим дня с питанием в одно и то же время, ночным сном не менее 9-ти часов, а также дневным сном;
• ежедневные прогулки или хотя бы пребывание на свежем воздухе;
• регулярное курортное специфическое лечение;
• постоянное наблюдение и посещение соответствующих врачей.

При выявлении врождённого сифилиса любой формы и стадии для прохождения терапии больного помещают в стационар венерологического диспансера.

Если женщина во время беременности прошла соответствующее лечение и организм новорождённого получил все необходимые процедуры в 1-ый месяц своей жизни, заболевание не представляет собой угрозы для дальнейшей жизни ребёнка. Если диагноз был поставлен позже, при скрытых формах и поздней стадии терапия может не дать результатов. В этом случае последствия могут быть самыми нежелательными.

Опасные последствия

Опасные последствия врождённого сифилиса для дальнейшего здоровья заражённых детей будут целиком и полностью зависеть от своевременного курса лечения и формы заболевания. В большинстве случаев их всё-таки удаётся избежать.

При отсутствии специфической своевременной терапии ребёнок может остаться инвалидом на всю жизнь или погибнуть из-за поражения трепонемой слишком большого количества внутренних органов, систем и тканей.

Непролеченный, запущенный врождённый сифилис может привести к:

• умственной и физической отсталости;
• внешним уродствам в виде деформации черепа, конечностей, зубов, носа;
• дистрофии;
• дерматитам;
• облысению;
• потере зрения;
• глухоте;
• немоте;
• параличу;
• импотенции в дальнейшем у мальчиков и бесплодности — у девочек.

Всё это симптомы врождённого сифилиса, которые при ненадлежащем лечении прогрессируют и порождают серьёзные патологии. В результате необратимые процессы приводят к инвалидности ребёнка на всю жизнь.

Опасных последствий, как и самого заболевания, можно легко избежать, если вовремя провести профилактические меры.

Профилактика

Если мама оказалась заражённой до 5 месяца беременности, возможна активная и успешная профилактика врождённого сифилиса, так как патологические метаморфозы органов и тканей начинаются только на 5 или 6 месяце. Поэтому лечение плода на ранних сроках беременности приводит к рождению здорового малыша. Если женщина также прошла соответствующий курс терапии, ребёнку ничего не угрожает.

Современный уровень медицины и ранняя диагностика заболевания позволяют выявить и пролечить врождённый сифилис у ребёнка заранее. Это позволяет избежать опасных последствий для жизни и здоровья малыша в дальнейшем. Инфицированная женщина тоже должна пройти обязательный курс терапии и находиться под пристальным и постоянным наблюдением врачей.

Данный диагноз — не приговор, он далеко не всегда заканчивается летальным исходом или инвалидностью, вопреки распространённому мнению. Боритесь за своих детей — и даже эта болезнь будет побеждена!

Новые статьи

Мы в социальных сетях

Лечение врожденного сифилиса

Все младенцы должны быть профилактически пролечены по поводу врожденного сифилиса, если они рождены от матерей, у которых:

• к моменту родов имелся нелеченый сифилис (женщины, леченные по иной схеме, а не по рекомендуемой в данном руководстве должны считаться нелеченными); или
• после лечения наблюдались подтвержденные серологическими исследованиями рецидив или реинфекция (возрастание титров нетрепонемных тестов более, чем в 4 раза); или
• лечение сифилиса во время беременности проводилось эритромицином или другими препаратами непенициллинового ряда (отсутствие 4-кратного увеличения титров у ребенка не исключает наличие врожденного сифилиса), или 
• лечение сифилиса проводилось менее, чем за 1 месяц до родов, или 
• в истории болезни не отражен факт лечения сифилиса, или 
• несмотря на лечение раннего сифилиса во время беременности пенициллином по соответствующей схеме, титры нетрепонемных тестов не снижались более, чем в 4 раза, или
• проведено соответствующее лечение до беременности, но не было достаточного серологического контроля, гарантирующего адекватный ответ на лечение и отсутствие инфекции в настоящее время (удовлетворительный ответ включает а) более, чем 4-х кратное снижение титров нетрепонемных тестов у пациентов, леченных от раннего сифилиса, б) стабилизацию или падение нетрепонемных титров до уровня меньше или равного 1:4 для других пациентов). 

Обследование младенцев, у которых, несмотря на проведенное лечение сифилиса у матери, выявлены отклонения при физикальном обследовании, а именно, признаки, характерные для врожденного сифилиса, или 4-кратное превышение титров качественных нетрепонемных тестов, по сравнению с таковыми у матери (отсутствие 4-кратного увеличения титров у младенца не свидетельствует об отсутствии врожденного сифилиса), или положительный результат микроскопии в темном поле или положительная ПИФ с жидкостями организма, должно включать:

• исследование СМЖ: VDRL, цитоз, белок; 
• клинический анализ крови и подсчет количества тромбоцитов; 
• другие исследования при клинических показаниях: (например, рентгенография длинных трубчатых костей, рентгенография грудной клетки, печеночные пробы, УЗИ черепа, офтальмологическое исследование, исследование слухового центра ствола головного мозга).

Рекомендованные схемы лечения сифилиса

Водорастворимый кристаллический пенициллин G,

100000-150000 ЕД/кг/день (вводить по 50000 ЕД/кг в/в каждые 12 часов в

течение первых 7 дней жизни и затем каждые 8 чавов) в течение 10-14 дней

или Прокаин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м ежедневно однократно в течение 10-14 дней.

Если лечение было прервано более чем на 1 день, вновь проводится полный курс. Клинический опыт по использованию других антибактериальных препаратов, таких как ампициллин недостаточен. По возможности предпочтительно использовать 10-дневный курс лечения пенициллином. При использовании других препаратов, отличных от пенициллина, требуется тщательный серологический контроль для оценки адекватности лечения.

Во всех других ситуациях наличие сифилиса и его лечения в анамнезе у матери является показанием для проведения обследования и лечения ребенка. Если у младенцев с нормальными результатами физикального обследования титры качественных нетрепонемных серологических тестов такие же, как у матери или в 4 раза ниже, то решение о его лечении зависит от стадии заболевания у матери и хода ее лечения.

Младенец должен быть пролечен в следующих случаях: а) если мать не лечилась, или об этом нет соответствующей записи в истории болезни, или она получала лечение препаратами неленициллинового ряда менее, чем за 4 недели до родов, б) нельзя оценить адекватность лечения у матери т.к. не произошло падения титров нетрепонемных тестов в 4 раза, в) есть подозрения на рецидив/реинфицирование в связи с четырехкратным увеличением титров нетрепонемных тестов у матери.

Интерпретация результатов исследования СМЖ у новорожденных может быть затруднена: значения нормы варьируют в зависимости от сроков гестации и более высокие у недоношенных детей. У здоровых новорожденных могут наблюдаться такие высокие цифры, как 25 лейкоцитов/мм и 150 мг белка/дл,; однако, некоторые эксперты рекомендуют в качестве верхней границы нормы считать более низкие показатели (5 лейкоцитов/мм и 40 мг белка/дл). Следует учитывать также и другие причины , которые могут привести к высоким показателям.

Схемы лечения:

• водорастворимый пенициллин G или прокаин-пенициллин по вышеуказанной схеме в течение 10 дней. Некоторые специалисты предпочитают проводить данное лечение в случаях, когда мать не была пролечена от раннего сифилиса к моменту родов. Контроль излеченности не требуется, если в течение указанных 10 дней проводилось парентеральное лечение. Однако такая оценка может оказаться полезной; при спинномозговой пункции можно выявить патологию в СМЖ, в связи с чем может возникнуть необходимость проведения тщательного контроля. Другие тесты, такие как гемограмма, подсчет количества тромбоцитов и рентгенография костей, могут быть проведены для дальнейшего подтверждения диагноза врожденного сифилиса;

или

• бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно — у детей без отклонений от нормы при полном обследовании (исследование СМЖ, рентгенография костей, гемограмма с подсчетом количества тромбоцитов), после чего рекомендуется проведение контроля. Если при обследовании младенца выявляется патология или оно не проводилось, или анализ СМЖ нельзя интерпретировать как контаминацию кровью, то в таких случаях требуется 10-дневный курс пенициллина в соответствии с вышеуказанной схемой лечения.
• Младенцу нужно назначить бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно в том случае, если лечение матери было проведено: а) во время беременности, в соответствии со стадией заболевания и более, чем за 4 недели до родов, б) по поводу раннего сифилиса и титры нетрепонемных серологических тестов снизились в 4 раза или в) по поводу позднего скрытого сифилиса и титры нетрепонемных тестов остались стабильными или снизились и нет признаков, характерных для рецидива или реинфицирования у матери. (Примечание: некоторые специалисты не лечат таких младенцев, а проводят тщательный серологический контроль). В таких ситуациях, если у младенца результаты нетрепонемных тестов отрицательные, лечение проводить не нужно. 
• Лечение младенцев не проводится в тех случаях, если мать лечилась до беременности и при многократном клинико-серологическом контроле титры нетрепонемных серологических тестов оставались низкими или стабильными до и во время беременности, и к моменту родов (VDRL меньше или равен 1:2; RPR меньше или равен 1:4). Некоторые специалисты назначают в таких случаях бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно, особенно, если нет гарантии, что будет проведен последующий контроль. 

Диагностика и лечение врожденного сифилиса у младенцев и детей более старшего возраста

Если у детей выявлены положительные результаты серологических реакций на сифилис после периода новорожденности (позже 1-го месяца жизни), то следует выяснить серологический статус матери и результаты предыдущих исследований, для того, чтобы оценить, имеет ли ребенок врожденный или приобретенный сифилис (если сифилис приобретенный, см. разделы Первичный и вторичный сифилис и скрытый сифилис). Если у ребенка подозревается врожденный сифилис, он должен быть полностью обследован: исследование СМЖ для подсчета клеток, белка и VDRL (патологическими считаются результаты исследования СМЖ, при которых: VDRL- положительная, цитоз — более 5 лейкоцитов/мм и/или белок > 40 мг/дЛ); обследование глаз, другие тесты, такие как рентгенография длинных трубчатых костей, гемограмма, подсчет тромбоцитов, исследование* органов слуха, если есть клинические показания. Любой ребенок, у которого подозревается врожденный сифилис или присутствуют неврологические симптомы, должен быть пролечен водным кристаллическим пенициллином G, 200000-300000 ЕД/кг/день в/в (по 50000 ЕД/кг каждые 4-6 часов) в течение 10 дней.

**Если у младенца титры нетрепонемных тестов отрицательные, а вероятность того, что он инфицирован, мала. Некоторые эксперты рекомендуют вводить бензатин пенициллин G, 50000 ЕД/кг в/м однократно на случай, если у ребенка инкубационный период, с последующим тщательным серологическим контролем.

Последующее наблюдение

Все дети с положительными серологическими реакциями на сифилис (или ребенок, у матери которого положительные серологические реакции на сифилис определялись перед родами) должны находиться под тщательным наблюдением и проходить серологический контроль (нетрепонемные тесты) каждые 2-3 месяца до тех пор, пока результаты тестов не станут отрицательными или не снизятся в 4 раза. Титры нетрепонемных тестов должны снижаться к 3-месячному возрасту и становиться отрицательными к 6 месяцам, если ребенок не был инфицирован (положительные титры являлись результатом пассивного переноса антител IgG от матери) или был инфицирован, но получил адекватное лечение (ответ на лечение может быть замедленным, если ребенок получал лечение после неонатального периода). Если обнаруживается, что титры остаются стабильными или увеличиваются с 6-го к 12-му месяцу, ребенок должен быть обследован вновь с исследованием СМЖ и пройти полный 10-дневный курс лечения парентеральным пенициллином G.

Не рекомендуется использовать трепонемные тесты для оценки ответа на лечение, поскольку, если ребенок был инфицирован, результаты могут оставаться положительными, несмотря на успешную терапию. Пассивно перенесенные от матери антитела к трепонемам могут определяться до возраста 15 месяцев. Если положительные реакции трепонемных тестов определяются у ребенка старше 18 месяцев, то сифилис классифицируется как врожденный. Если нетрепонемные тесты отрицательные к этому возрасту, то дальнейшего обследования и лечения не требуется. Если же к 18 месяцу нетрепонемные тесты положительные, то ребенок должен быть обследован вновь и пролечен по поводу врожденного сифилиса.

Дети с изначальными отклонениями в СМЖ должны проходить повторное исследование СМЖ каждые 6 месяцев до нормализации результатов. Обнаружение положительной VDRL в СМЖ или отклонения СМЖ, если они не могут быть вызваны другими заболеваниями, являются показаниями к повторному лечению ребенка от возможного нейросифилиса.

Дальнейшее наблюдение за детьми, пролеченными по поводу врожденного сифилиса после периода новорожденности, должно быть таким же, как у новорожденных.

Особые замечания

Аллергия к пенициллину при лечении сифилиса

Младенцы и дети, которым необходимо противосифилитическое лечение, имеющие аллергию к пенициллину или развивающуюся аллергическую реакцию, предположительно к производным пенициллина, должны быть пролечены пенициллином после десенсибилизации, если это необходимо. При некоторых обстоятельствах у ряда пациентов может быть полезной постановка кожных проб (см. Ведение пациентов с аллергией к пенициллину). Не имеется достаточного количества данных об использовании других антимикробных агентов, таких, как цефтриаксон; при использовании препаратов непенициллинового ряда необходимо проведение тщательного серологического контроля и исследование СМЖ.

ВИЧ-инфекция и сифилис

Не имеется данных, подтверждающих, что новорожденным с врожденным сифилисом, чьи матери коинфицированы ВИЧ, требуется какое-либо особое обследование, лечение или наблюдение по поводу сифилиса по сравнению со всеми другими детьми.

Эффективная профилактика и обнаружение врожденного сифилиса зависит от выявления сифилиса у беременных женщин, и, следовательно, от рутинного серологического скрининга при первой явке во время беременности. В группах и популяциях, относящихся к высокому риску по врожденному сифилису, необходимо провести серологическое обследование и собрать сексуальный анамнез на 28 неделе беременности и к моменту родов. Кроме того, чтобы оценить вероятность реинфицирования беременной, следует получить информацию, касающуюся лечения ее полового партнера. Все беременные женщины больные сифилисом должны быть обследованы на ВИЧ-инфекцию.

Рекомендуется серологическое исследование материнской сыворотки, но не рутинный скрининг сыворотки или крови из пупочного канатика новорожденного, так как серологический тест у младенца может быть отрицательным, если его мать имеет низкие титры или была инфицирована в поздних сроках беременности. Ни один ребенок не должен быть выписан из больницы, если нет результатов серологического обследования его матери, документированно подтвержденного хотя бы 1 раз во время беременности.

Обследование и лечение ребенка на первом месяце жизни.

Ранний врожденный сифилис

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), ранний вро­жденный сифилис — внутриутробная инфекция, про­являющаяся у ребенка в возрасте до 2 лет

. Различают манифестный (с клиническими проявлениями) и скрытый ранний врожденный сифилис (без клини­ческих проявлений).

Алгоритм диагностика раннего врожденного сифилиса

— Исследование крови из пуповины на комплекс серологических реакций.

— Осмотр, взвешивание и патоморфологическое исследование плаценты.

— Клиническое обследование (проводится педиатром, дерматовенерологом, невропатологом и окулистом):

а) общее состояние ребенка (недоношенность, гипотрофия, оценка по шкале Апгар и т.д.);

б) осмотр кожных покровов и слизистых оболочек;

в) выявление патологии внутреннихорганов (гпатоспленомегалия, пневмония и т.д.);

г) выявление неврологической патологии;

д) изменения глазного дна.

— Исследование спинномозговой жидкости (цитоз, белок, серологические реакции, реакция иммунофлююоресценции).

— Рентгенография трубчатых костей предплечий и голеней (остеохондриты, периоститы).

— Серологическое исследование венозной крови ребенка на 7—8-й день жизни — комплекс серологи­ческих реакций (реакция микропреципитации), реакция иммунофлюоресценции, реакция иммобилизации бледных трепонем, при возможности — IgM-иммуноферментный анализ.

Клинические признаки раннего врожденного сифилиса:

— сифилитическая пузырчатка;

— сифилитический ринит;

— диффузная инфильтрация Хохзингера;

— розеолезная папулезная сыпь;

— остеохондритII—III степени, периоститы, остеопороз;

— хориоретинит;

— гепатоспленомегалия;

,   — патология в ликворе специфического характе­ра (цитоз выше 20—25 клеток в 1 мм3, преимущественно лимфоцитарный; белок выше 1,5—1,7 г/л; положительные результаты реакции иммунофлюоресценции и комплекса серологических реакций);

— положительные результаты серологических ре акций;

— положительные результаты теста IgM-иммуно ферментного анализа;

— макроскопические и микроскопические изменения плаценты (увеличение массы плаценты, патоморфологически — воспалительные изменения плаценты и оболочек).

Ранний врожденный скрытый сифилис проявля­ется только серологически и составляет более половины всех зарегистрированных случаев врожденного сифилиса. В первые 3 мес жизни диагностика раннего врожденного скрытого сифилиса затруднена в связр с тем, что сложно провести дифференцирование между заболеванием ребенка и трансплацентарной передачей антител от матери. При постановке диагноза учитываются анамнез матери, степень позитивности серологических реакций у ребенка в сравнении с результатами матери (более выраженная позитивность свидетельствует о его заболевании), усиление пози­тивности комплекса серологических реакций у ребенка после начала лечения, позитивные серологические тесты при определении иммуноглобулина М, патология плаценты.

Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена при наличии неспецифических клинических симптомов (гепатоспленомегалия, поражение центральной нервной системы), когда необходимо дифференцировать скрытый и манифестами врожденный сифилис. В этих случаях диагностическую ценность имеет терапевтический эффект проводимого специфического лечения. Необходима дифференциальная диагностика с дру­гими заболеваниями, дающими аналогичные симптомы.

Современный подход предполагает проведение всех необходимых диагностических мероприятий и окончательное установление диагноза в пределах 10 дней от начала терапии, после чего, по заключению дерматовенеролога, лечение прекращается (как профилактическое), либо, в случае установления диагноза раннего врожденного сифилиса, продолжается до 14 дней как специфическое. Если лечение ребенка начато в родильном доме, то для продолжения терапии ребенок переводится в детскую больницу — отделение патологии новорожденных, отделение недоношенных или другое отделение, определенное в дан­ном регионе для госпитализации детей с врожденным сифилисом.

Следует иметь в виду, что эпидемиологическую опасность для окружающих (персонала больницы) представляют только нелеченые дети с манифестным ранним врожденным сифилисом, имеющие эрозивные или язвенные наружные проявления сифилиса на коже и слизистых (например, сифилитическую пузырчатку). Через сутки после начала лечения такие дети уже не могут инфицировать окружающих, так как бледная трепонема в отделяемом наружных проявлений уже не определяется. После регресса наружных проявлений сифилиса дети могут быть переведены в общую палату.

Дети с изменениями внутренних органов и костей (гепатоспленомегалия, пневмония,

Лечение проводится одним из препаратов пенициллина. Суточная доза натриевой соли пенициллина в первые б мес жизни составляет 100 000 БД на 1 кг (массы тела, после 6 мес жизни — 50 000 ЕД на 1 кг массы тела; суточная доза препаратов средней дюрантности (прокаин-пенициллин, новокаиновая соль пенициллина) и разовая доза дюрантных препаратов (экстенциллин, ретарпен) — 50 000 ЕД на 1 кг массы тела.

Выбор препарата зависит от результатов ликворологического исследования ребенка: при отсутствии патологии в ликворе можно применять любой из упомянутых препаратов; при патологических изменениях спинномозговой жидкости или если исследование ее не проводилось, дюрантные препараты пенициллина не применяются.

При отсутствии патологических изменений ликвора:

— Прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение 14 дней.

— Новокаиновая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на б инъекций, каждые 4 ч в тече­ние 14 дней.

— Натриевая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, в течение 14 дней.

— Для доношенных детей (масса тела не менее 2000 г) — экстенциллин или ретарпен 1 раз в неделю, 3 нед.

При наличии патологических изменений в ликворе или при невозможности проведения люмбальной пункции:

— Натриевая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на б инъекций, каждые 4 ч в течение 14 дней

— Прокаин-пенициллин в суточной дозе, вводимой в одной инъекции, в течение 14 дней.

— Натриевая соль пенициллина в суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, в течение 14 дней.

— При непереносимости пенициллина — оксациллин, ампициллин, ампиокс в суточной дозе 100 000 ЕД на 1 кг массы тела, разделенной на 4 инъ­екции, в течение 10 дней; цефтриаксон в суточной дозе 50 мг на 1 кг массы тела, вводимой в одной инъекции, в течение 10 дней.

После окончания лечения ребенок выписывается под наблюдение районного кожно-венерологического диспансера, куда направляется выписка из истории болезни. В детскую поликлинику по месту жительства также направляется выписка с указанием на внутриутробное инфицирование и имевшиеся у ребенка симптомы и лечение. Диагноз раннего врожденного сифилиса в выписке для участкового педиатра указывается только с письменного согласия матери.

Клинико-серологический контроль детей, получивших профилактическое лечение, осуществляется в кожно-венерологическом диспансере 1 раз в 3 мес до возраста 1 год, после чего ребенок снимается с учета. Клинико-серологический контроль детей, перенесших ранний врожденный сифилис, проводится до 3 лет: в течение 1 года — 1 раз в 3 мес, в дальнейшем — 1 раз в 6 мес. При благоприятных результатах наблюдения ребенок снимается с учета в возрасте 3 лет.