Аг 2 ст

Оглавление [Показать]

Гипертония — тяжелое патологическое состояние сосудов и сердца, когда повышенные показатели артериального давления не удается стабилизировать медикаментозными препаратами. Артериальная гипертензия 2 степени — устойчивые высокие показатели кровяного давления в пределах 160-180 мм рт.ст.

Риск развития осложнений высок. Явление несет угрозу для жизни, способно привести к некрозу миокарда, инфаркту, геморрагическому инсульту в случае серьезного повреждения сосудистой стенки, неспособности тонуса соответствовать уровню кровенаполнения.

Факторы риска

Различают 4 степени гипертонии с учетом возможных осложнений, несущих угрозу здоровью, жизни пациентов. Определение стадии производится с учетом:

  • возраста пациентов;
  • нагрузки на сердце;
  • образа жизни;
  • наследственного анамнеза;
  • наличия характерных признаков, ожирения, вредных привычек.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных


При артериальной гипертензии риск 2 степени развития у мужчин, злоупотребляющих алкоголем (курением), пренебрегающих физическими нагрузками, выше в 3 раза, чем у женщин. Основные факторы развития гипертензии 2 типа:

  • пожилой возраст;
  • миокардит левого желудочка;
  • видоизменение сердечной стенки, головного мозга на фоне постоянно высоких показателей АД;
  • гипертрофия миокарда;
  • патология мышечной ткани;
  • нарушение кровообращения;
  • некроз тканей;
  • протеинурия.

При артериальной гипертензии 2 степени органами-мишенями становятся:

  • глаза;
  • почки;
  • сердце;
  • сосуды;
  • головной мозг.

Показатели давления повышаются на 15-20%. Дополнительные провоцирующие факторы:

  • возраст — мужчины от 55 лет, женщины от 65 лет;
  • ожирение;
  • гиподинамия;
  • сидячий образ жизни;
  • курение;
  • высокие показатели холестерина в крови, выше 6,5 ммоль/л;
  • появление атеросклеротических бляшек в мелких сосудах;
  • сбой функций почечных фильтров;
  • дисфункция почек;
  • нарушение коронарного кровообращения;
  • устойчивая ишемия сердца.

При артериальной гипертензии 2 степени риск в 2 раза выше развития регрессивных изменений в сердце, чем на 1 стадии.

Провоцирующие факторы при артериальной гипертензии 2 степени — не абсолютные параметры. Они лишь дают возможность предположить вероятность развития возможных осложнений.

Изменить поставленный диагноз уже нельзя. Однако своевременно проведенное лечение, соблюдение мер профилактики позволяет минимизировать осложнения, прогрессирование основного заболевания.

Виды патологии

Разновидности артериальной гипертензии:

  1. Реноваскулярная. Факторы-провокаторы — атеросклероз сосудов, новообразования в почках, васкулит.
  2. Легочная эссенциальная гипертензия — редкое явление, но несущее угрозу для здоровья. Причина — медленный кровяной отток, увеличенное сопротивление сосудов в легких.
  3. Лабильная артериальная патология — форма гипертензии, при которой показатели давления периодически нормализуются. Состояние не считается патологическим.
  4. Злокачественная (при уровне АД 220/130 мм рт.ст.) — отекает диск глазного нерва, видоизменяется глазное дно. Только своевременное выявление гарантирует благоприятный исход терапии.

Гипертензия бывает доброкачественной и злокачественной при быстром прогрессе симптоматики, развитии осложнений в нервной, сердечнососудистой системе.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Причины возникновения

Гипертония 2 степени чаще диагностируется у пожилых людей. С возрастом сосуды теряют эластичность, в них образуются атеросклеротические бляшки. Мышечная ткань сердца подвергается патологическим изменениям. Основные причины:

  • наследственный фактор, когда высоким артериальным давлением страдали кровные родственники;
  • сидячий образ жизни;
  • осложненное течение беременности, видоизменение гормонального фона;
  • частые стрессы, психозы;
  • осложнение первичной легкой формы гипертензии;
  • заболевания мочевыводящей системы;
  • несоблюдение рационального питания, употребление продуктов с высоким содержанием холестерина;
  • развитие опухоли любого генеза;
  • сбой работы почек, замедление выведения из организма излишков жидкости, солей.

Не всегда пациенты при незначительных скачках давления на тонометре обращаются к врачам на раннем этапе. Дискомфорт наблюдается незначительный, организм постепенно адаптируется, привыкает к новым нагрузкам. Но постоянно высокий уровень давления подавляет многие жизненно важные системы. Рано или поздно может развиться отек легких, головного мозга, инсульт, инфаркт миокарда, гипертонический криз.

Симптомы

Проявления артериальной гипертензии 2 степени сбивают пациентов с привычного ритма жизни. Сначала проявляются расплывчатые, не яркие, периодические симптомы:

  • отечность рук, век, лица;
  • появление капиллярной сетки на коже;
  • слабость, разбитость;
  • пульсирующая боль в затылке, висках;
  • потемнение, мелькание мушек, черных точек перед глазами;
  • покраснение глаз;
  • снижение зрения;
  • головокружение;
  • эмоциональное перевозбуждение.

В ходе диагностики наблюдается утолщение стенок сердца, левого желудочка. У пациентов развиваются проблемы с мочеиспусканием.

Диагностика

Выявить артериальную гипертензию 2 степени помогают физикальные, инструментальные методы обследования. В учет берутся:

  • симптомы;
  • самочувствие пациента;
  • показатели АД в течение 2-недельного мониторинга — измеряют показатели 2 раза в день (утром, вечером).

Физикальные методы обследования:

  • прослушивание стетоскопом полости легкого, сердца;
  • визуальная оценка покровов кожи;
  • измерения показателей давления.

Инструментальные методы:

  • УЗИ поджелудочной железы, печени, почек, эндокринных желез для оценки состояния органов, выявления возможных осложнений;
  • ЭхоКГ для визуального осмотра, определения гипертрофии левого желудочка, оценки уровня сердечной декомпенсации;
  • электрокардиограмма для определения электрической активности сердечных мышц;
  • анализ крови, мочи;
  • допплерографическое обследование для выявления стеноза почечных артерий.

Артериальная гипертензия 2 степени быстро прогрессирует в случае сужения одного из сосудов. Развивается молниеносно — активизируется ренин альдостерон как ответная реакция организма на патологию.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Лечение на разных стадиях

В первую очередь пациентам важно:

  • пересмотреть образ жизни;
  • ограничить прием поваренной соли (жидкости);
  • снизить суточную калорийность продуктов в случае ожирения;
  • отказаться от курения;
  • дозировать режим труда и отдыха;
  • пройти курсы физиотерапии, ЛФК;
  • регулировать физические нагрузки;
  • больше гулять на свежем воздухе.

Лечение с целью снижения высокого давления — медикаментозное. Основные препараты:

  • бета-блокаторы (Атенолол, Метопролол, Ацебутолол, Окспренолол, Тимолол, Бисопролол, Соталол) воздействуют на сердечнососудистую систему, разгружают сердце, замедляют скорость сокращения мышцы;
  • ингибиторы БРА (Валсартан, Кандесартан, Ирбесартан, Эпросартан) подавляют рецепторы ангиотензина, регулируют состояние миокарда, сосудов кровеносной системы;
  • АПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (Фозиноприл, Цилазаприл, Эналаприл, Каптоприл, Трандолаприл, Лизиноприл) снимают напряжение в кровеносных сосудах, снижают скорость выработки сужающего их гормона;
  • ингибиторы ренина оказывают нефропротекторное и кардиопротекторное действие, снижают активность ренина в крови.
  • диуретики (Тиазид) ускоряют выведение избытков жидкости из организма;
  • блокаторы кальциевых каналов (Верапамил, Дилтиазем, Лацидипин, Амлодипин, Нифедипин).

Отдельное внимание уделяется диете. Пациентам при гипертонии 2 степени стоит отказаться от:

  • жирной рыбы;
  • мяса;
  • кондитерских изделий;
  • пряных и острых блюд.

Нужно включить в рацион

  • сухофрукты;
  • орехи;
  • чеснок;
  • молочные, овощные супы.

Помогут народные сборы трав с мочегонными свойствами при единичных, периодических скачках артериального давления:


  • хвощ полевой;
  • валериана лекарственная;
  • сушеница болотная;
  • пустырник;
  • лапчатка гусиная;
  • кора крушины;
  • тысячелистник;
  • ромашка аптечная.

Прогноз

Артериальная гипертензия 2 степени считается неизлечимым состоянием. Прогноз благоприятный, если пациенты:

  • поддерживают уровень АД в пределах нормы;
  • ведут здоровый образ жизни;
  • отказываются от вредных привычек;
  • соблюдают диету.

В противном случае гипертензия быстро прогрессирует, приводит к осложнениям:

  • некроз миокарда;
  • геморрагический инсульт;
  • декомпенсация недостаточности сосудов, сердца.

Высока смертность при сердечнососудистых патологиях, устойчиво высоких показателях давления.

Прогноз неутешительный для пациентов, пренебрегающих рекомендациями врачей, не контролирующих показатели давления, игнорирующих осложнения. При сердечной недостаточности, инсульте вероятность внезапного смертельного исхода составляет 70%.

При артериальной гипертензии 2 степени риск 3 стадии развития высок при сильном повреждении органов-мишеней. При стадии артериальной гипертензии 2, риск 4 степени развития составляет 45-60%.

Профилактика

Избежать развития артериальной гипертензии 2 степени до 3 стадии, значит:

  • рационально питаться;
  • бороться с лишним весом;
  • ограничить прием соли;
  • дозировать физические нагрузки;
  • избегать стрессов, неблагоприятной психологической обстановки в семье;
  • держать под контролем показатели артериального давления;
  • пресекать вредные привычки, пристрастие к наркотикам, курению, алкоголю, перееданию.

Артериальная гипертензия 2 степени — устойчивое повышение показателей давления: диастолическое свыше 89 мм рт.ст., систолическое — свыше 139 мм рт.ст. Повышаться давление может у каждого человека, независимо от возраста и образа жизни. Но чаще гипертонией страдают пациенты с наследственным фактором и даже повышение показателей на 9-10 мм рт.ст. уже может указывать на развитие серьезных патологий.

Заболевание нельзя излечить полностью, хотя урегулировать показатели артериального давления и держать их под контролем возможно. Если выявить артериальную гипертензию на раннем этапе, пройти тщательное обследование, то можно добиться устойчивой ремиссии, тем самым улучшить качество жизни.

8 (495) 320-21-03

Круглосуточно без выходных

Артериа́льная гиперте́нзия, АГ; гипертони́я (др.-греч. ὑπέρ «над, выше» + τόνος «натяжение; тон») — синдром повышения систолического артериального давления (САД) от 140 мм рт. ст. и выше, и одновременно или самостоятельно — диастолического АД (ДАД) ≥ 90 мм рт. ст.

Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь) составляет 90—95 % случаев гипертонии. В остальных случаях диагностируют вторичные, симптоматические артериальные гипертензии: почечные (нефрогенные) — 3—4 %, эндокринные — 0,1—0,3 %, гемодинамические, неврологические, стрессовые, обусловленные приёмом некоторых веществ (ятрогенные) и АГ беременных, при которых повышение давления крови является одним из симптомов основного заболевания. Среди ятрогенных гипертензий особо выделяются вызванные приёмом биологически активных добавок и лекарств. У женщин, принимающих гормональные контрацептивы, чаще развивается АГ (особенно это заметно у женщин с ожирением, у курящих женщин и пожилых женщин). При развитии АГ на фоне приёма этих препаратов и биологически активных добавок их следует отменить. Решение об отмене других лекарственных препаратов принимается врачом. АГ, не вызванная оральными контрацептивами, не является противопоказанием к заместительной гормональной терапии у постменопаузальных женщин. Однако при начале гормональной заместительной терапии АД (артериальное давление) следует контролировать чаще, так как возможно его повышение.

Возникновению гипертонической болезни способствуют более 20 комбинаций в генетическом коде человека.

По данным ВОЗ на конец 2020 года гипертония имеется у 1,13 миллиарда человек в мире, две пятых людей не знают о своём диагнозе и только каждый десятый гипертоник получает лечение.

16 октября — Всемирный день борьбы с гипертонией.

Этиология

ГБ развивается вследствие перенапряжения психической деятельности под влиянием воздействия психоэмоциональных факторов, вызывающих нарушение корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы и гормональных механизмов контроля АД. Эксперты ВОЗ выделяют ряд факторов риска распространения артериальной гипертонии: возраст, пол, малоподвижный образ жизни, потребление с пищей поваренной соли, злоупотребление алкоголем, гипокальциевая диета, курение, сахарный диабет, ожирение, повышенный уровень атерогенных ЛП и триглицеридов, наследственность и др.

Экспертами ВОЗ и IAG больные распределены по группам абсолютного риска в зависимости от уровней АД и наличия: факторов риска; поражений органов, обусловленных АГ и сопутствующих клинических ситуаций.

Патогенез

Повышение артериального давления (АД) обусловлено нарушением факторов, регулирующих деятельность сердечно-сосудистой системы. Первичным считается фактор наследственной предрасположенности. По концепции Ю. В. Постнова он заключается в распространённых нарушениях ионтранспортной функции и структуры цитоплазматической мембраны клеток. В этих условиях сохранность специфической функции клеток обеспечивается механизмом клеточной адаптации, связанным с регуляцией кальциевого обмена, с изменением гормонально-клеточных взаимоотношений, с ростом активности нейрогуморальных систем (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, инсулярной).

Кальциевая перегрузка клетки увеличивает сократительный потенциал гладких мышц сосудов и активирует клеточные факторы роста (протоонкогены). Происходящая при этом гипертрофия и гиперплазия гладких мышц сосудов и сердца ведёт к реконструкции сердца (гипертрофия) и сосудов (повышенная сократимость, утолщение стенки и сужение просвета), которые, являясь адаптивными, одновременно поддерживают гипертензию. Повышенное АД ведёт к возрастанию левожелудочкового систолического давления, увеличению напряжения (и гипертрофии) желудочка, возрастанию степени повреждения миокарда свободнорадикальным окислением.

Нарушения гемодинамики реализуются через патологию нейрогуморальных факторов в системе кратковременного действия (адаптационной) и в системе длительного действия (интегральной). Первые заключаются в извращении барорецепторных взаимоотношений в цепочке: крупные артерии, центры головного мозга, симпатические нервы, резистивные сосуды, ёмкостные сосуды, сердце, а также в активации почечного эндокринного контура, включающею ренинангиотензиновый механизм и резистивные сосуды. Нарушения в интегральной системе регуляции представлены избыточной секрецией альдостерона, задержкой натрия и воды, а также истощением депрессорных механизмов почек (простагландин Е2, калликреин, брадикинин), сосудов (простациклин, калликреинкининовая и дофаминэргическая сосудистая системы, эндотелиальный релаксирующий фактор — окись азота) и сердца (предсердный натрийуретический фактор).

Важными патогенетическими факторами АГ признаны тканевая инсулинорезистентность, сопряжённая с усилением реабсорбции натрия, активности симпатической нервной системы, экспрессией протоонкогенов и ослаблением вазодилататорных стимулов, а также повышение плотности рецепторов сосудистого русла и миокарда и их чувствительности к адренергическим воздействиям под влиянием избыточной секреции кортизола и тиреоидных гормонов. Существенная роль принадлежит нарушениям биологического ритма нейроэндокринных систем и гормонов, обеспечивающих регуляцию ритмов сердечно-сосудистой системы. Обсуждается патогенетическая значимость снижения продукции половых гормонов и их защитного действия в отношении сосудистого русла, влияния на гемодинамику локальных нейрогуморальных систем (почечной, мозговой, сердечной, сосудистой), реконструкции сосудов и утилизации вазоактивных гормонов.

Реконструкция сердца и сосудов, длительные периоды гипертензии приводят к нарушениям диастолической и систолической функции миокарда, а также церебральной, коронарной и периферической гемодинамики с формированием типичных осложнений артериальной гипертензии (инсульт, инфаркт, сердечная и почечная недостаточность).

Классификация АД, измеренного по методу Короткова

Ранее считалось, что в норме возможно небольшое различие в значениях систолического артериального давления у одного человека при измерении его на разных руках. Последние данные, однако, говорят о том, что разница в 10—15 мм рт. ст. может свидетельствовать о наличии если не церебро-васкулярных заболеваний, то, по крайней мере, патологии периферических сосудов, способствующей развитию артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Причём, хотя данный признак имеет низкую чувствительность (15 %), его отличает очень высокая специфичность (96 %). Поэтому артериальное давление, действительно, как это всегда было отражено в инструкциях, следует измерять на обеих руках, фиксировать различия для назначения дополнительных обследований, классифицировать давление по максимальному показателю из двух рук. Чтобы не ошибиться, полагается в каждом случае измерять давление на каждой руке трижды с короткими интервалами и считать истинными самые низкие показатели давления (следует однако, иметь в виду, что встречаются больные, у которых величины давления с каждым измерением не понижаются, а повышаются).

Оптимальное < 120 < 80
Нормальное 120—129 (< 120*) 80—84 (< 80*)
Высокое нормальное 130—139 (120—129*) 85—89 (< 80*)
АГ 1-й степени 140—159 (130—139*) 90—99 (80-89*)
АГ 2-й степени 160—179 (140—159*) 100—109 (90-99*)
АГ 3-й степени ≥ 180 (≥ 160*) ≥ 110 (≥ 100*)
Изолированная систолическая АГ ** ≥ 140 < 90

* — новая классификация степени АГ от 2017 года (ACC/AHA Hypertension Guidelines). ** — ИСАГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 степени согласно уровню систолического АД.

Документы JNC-VII сохранили отдельные группы нормального и высоконормального (высокого нормального) давления, охарактеризовав обе группы как группы людей с предгипертензией, но объединили 2-ю и 3-ю степени АГ в единую вторую степень JNC-VII. Это объединение не прижилось в отечественной кардиологии в связи с тем, что академик А. Л. Мясников охарактеризовал только группу, примерно соответствующую 3-й степени АГ, как группу «склеротической гипертензии». Связь АГ с атеросклерозом, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью у больных АГ 1—2-й степени по JNC-VI без сердечного метаболического синдрома может быть очень сложной и неоднозначной, в связи с чем назначаемые им антигипертензивные средства должны обладать не связанными со снижением давления кардиопротекторными эффектами, но АГ всегда способствует развитию ишемической болезни почек, АГ и даже предгипертензия ухудшают прогноз у больных сердечным метаболическим синдромом и у больных диабетом вследствие поражения органов-мишеней.

«Стадии гипертонической болезни» (советская классификация):

  • Гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии предполагает отсутствие обнаруживаемых старыми медицинскими технологиями изменений в «органах-мишенях»;
  • Гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии устанавливается при наличии изменений со стороны одного или нескольких «органов-мишеней»;
  • Гипертоническая болезнь (ГБ) III стадии устанавливается при наличии ассоциированных клинических состояний.

Различают синдромы первичной и вторичной артериальной гипертензии. Синдром первичной артериальной гипертензии (эссенциальной, гипертонической болезни) наблюдается у 90—95 % больных с повышенным АД, у остальных 5 % АГ вызывают заболевания, посиндромно объединённые как вторичные АГ почечного и иного генеза.

Синдром первичной АГ (ГБ) в начале заболевания часто характеризуется более или менее длительным периодом лабильной артериальной гипертонии, иногда осложняющейся гипертоническими кризами. Больной может не ощущать ухудшения самочувствия вплоть до начала гипертонического криза и не подозревать о болезни до постановки диагноза врачом. Это в целом характерно для АГ, обычно являющейся, в отличие от своих опасных осложнений и заболеваний, вызвавших вторичную АГ, субъективно не манифестированным заболеванием. Развитие АГ может и проявляться: головными болями, болями в области сердца (кардиалгиями), общей слабостью, нарушениями сна, часто вследствие усиления образования мочи ночью и никтурии. У здоровых людей даже при часто способствующей успехам в различной деятельности гипертензивной реакции днём АД значительно снижается до оптимальных величин во время ночного сна, а у больных ГБ это обычно не происходит. Развитию ГБ способствуют ночные смены или ночной образ жизни. Поражение органов-мишеней проявляется развитием гипертрофии миокарда, утолщением стенок сосудов.

Синдром вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии почечного генеза наблюдается при поражении почечных артерий (вазоренальные, или реноваскулярные гипертензии) и при паренхиматозных гипертензиях: IgA-нефропатии, хроническом гломерулонефрите, вторичных гломерулонефритах, осложнивших острый гломерулонефрит, нефропатию беременных, диабетической нефропатии, подагре, коллагенозах, васкулитах, при опухолях почек, мочекаменной болезни. Синдрому обычно сопутствуют симптомы — боли в поясничной области, дизурические явления, отёки, а также патология мочевого осадка и изменения в анализах крови воспалительного характера.

Прочими причинами симптоматических гипертензий могут служить заболевания эндокринной системы, последствия заболеваний и травм головного мозга, воспалительные заболевания и пороки развития аорты и многие другие. По мере развития симптоматических (вторичных) гипертензий при отсутствии своевременного лечения вызвавших их заболеваний у больных возникает и ГБ, и после излечения этих заболеваний АГ становится менее выраженной, но не исчезает из-за ГБ.

Клиническое течение заболевания

Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия) — мультифакторное полиэтиологическое заболевание. В основе патогенеза заболевания выступают:

  • внутренние факторы:
  • аномалии развития (например, аномальный вес при рождении);
  • другие симптоматические компоненты, например, связанные с ведением родов во время рождения больного;
  • наследуемые полигенные факторы, обуславливающие высокую активность прессорных механизмов длительного действия и/или снижение активности депрессорных механизмов;
  • внешние факторы:
  • климат;
  • неправильное питание, особенно избыточное потребление поваренной соли
  • плохая потребляемая вода;
  • вредные условия труда;
  • микроклимат жилого помещения;
  • неправильный отдых;
  • дефицит витаминов, эссенциальных биоэлементов;
  • взаимоотношения с людьми.

Непосредственной причиной гипертонической болезни является повышенная активность биологических механизмов, которые вызывают повышение минутного объёма крови и/или повышение периферического сосудистого сопротивления. Важное место среди этих механизмов занимает репликация патогенных микроорганизмов, особенно усиливающаяся при различных стрессовых состояниях связанная с изолированной систолической гипертензией и систоло-диастолической гипертензией репликация цитомегаловируса — это наблюдалось в России, затем в среднеатлантических штатах США, казахских, китайских популяциях, хотя в популяциях США в целом данные ещё недостаточно изучены. Это связано с тем, что повышение экспрессии ангиотензина II и ренина в крови и тканях, безусловно наблюдаемое в результате воздействия цитомегаловируса, не всегда приводит к развитию артериальной гипертензии, так как, например, люди африканской расы имеют очень высокий уровень ангиотензина II и ренина, гипертензия у них действительно протекает тяжелее, но на Кубе, в Пуэрто-Рико и особенно в Африке распространённость АГ обычно значительно ниже, чем среди белых США.

Заболевание закрепляется с момента истощения депрессорной функции почек. Проявляется стойким хроническим повышением диастолического и/или систолического артериального давления, характеризуется частотой от 15 до 47 % в популяции.

В настоящее время учёные, начиная с Г. Ф. Ланга в России и позднее знаменитого физиолога Г. Селье в Канаде, установили, что важным компонентом патогенетических механизмов, приводящих к развитию гипертонии и влияющих на прогноз, являются условия труда, быта, социальные факторы и психоэмоциональный стресс. Важную роль играет длительная психическая травматизация. В то же время существует предположение о том, что степень влияния стрессового воздействия зависит от личностных особенностей и предрасположенности к развитию артериальной гипертензии.

Гипертонический криз

Гипертонический криз является результатом резкого нарушения механизмов регуляции артериального давления, что, в свою очередь, приводит к сильному повышению артериального давления и расстройством циркуляции крови во внутренних органах. Во время гипертонического криза наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения головного мозга и сердца. У больных встречаются следующие жалобы и симптомы:

  • Резкое и чаще необычно значительное повышение артериального давления (у обычно нормотензивных и гипотензивных пациентов при гипертоническом кризе давление может не достигать значительных величин)
  • Потеря работоспособности, утомляемость
  • Покраснение лица, груди
  • «Мошки», мелькание перед глазами
  • Бессонница, тревога, страх
  • Головные боли, особенно в затылочной части
  • Шум, звон, писк в ушах, оглушённость
  • Одышка
  • Боли в груди
  • Неврологические нарушения, головокружение, помрачение сознания

Гипертонический криз может быть осложнённым (жизнеугрожающим), когда для сохранения жизни медицинскую помощь нужно стремиться оказать в течение часа, неосложнённым (до 24 часов). При злокачественной гипертензии спасти жизнь больному можно и при большей задержке. Но лучше начинать лечение максимально быстро во всех случаях, так как поражение органов-мишеней зависит от времени до начала лечения и происходит при всех кризах и при злокачественной гипертензии.

Гипертонический криз всегда считается осложненным в следующих случаях:

  • гипертоническая энцефалопатия;
  • острое нарушение мозгового кровообращения;
  • острый коронарный синдром;
  • острая левожелудочковая недостаточность;
  • расслаивающая аневризма аорты;
  • феохромоцитома;
  • ГК на фоне приёма амфетаминов, кокаина и др.
  • преэклампсия и эклампсия;
  • тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
  • АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения.

Гипертонический криз представляет опасность для больных как без, так и с уже существующими болезнями сердца и головного мозга. Гипертонические кризы происходят у больных феохромоцитомой (в том числе, на фоне гипотензии) и часто у больных эссенциальной гипертензией (гипертонической болезнью) периодически. Подобные кризам при феохромоцитоме адренергические (катехоламиновые) кризы наблюдаются при употреблении кокаина, амфетаминов, передозировке эфедрина и норадреналина, при отмене клонидина или метилдопы, часто — после тяжёлых ожогов, подобные вегетативные кризы встречаются при соматоформной вегетативной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы. У перенёсших гипертонический криз — склонность к рецидивам. Гипертоническая болезнь и феохромоцитома могут сочетаться и с другими артериальными гипертензиями. Злокачественная гипертензия может быть осложнением любой артериальной гипертензии. При осложнённых гипертонических кризах (hypertensive emergency) медицинскую помощь необходимо оказать в течение нескольких десятков минут (в крайнем случае, до часа), при расслаивающейся аневризме аорты — нескольких минут. Следует дифференцировать гипертонические кризы с другими подобными сопровождающимися повышением артериального давления состояниями — преэклампсией (бывает только у беременных), эклампсией (осложнение преэклампсии, в том числе, не диагностированной, может быть также во время и после родов), вегетативным кризом при соматоформной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы, панической атакой при паническом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве, неврозе навязчивых состояний, фобиях, синдроме постравматического стресса, головными болями (особенно головными болями гипертонической болезни и мигренями), приступами стенокардии, почечными коликами, нефроптозом (может быть следствием энтероптоза), тиреотоксическими кризами, эритремическими кризами, началом злокачественной артериальной гипертензии, обострением хронических заболеваний почек и т. д. Эти состояния могут и сочетаться с гипертоническим кризом. Гипертонический криз может быть первым проявлением ранее не диагностированной артериальной гипертензии.

Лечение гипертонического криза начинают с установки для больного покоя и точного измерения давления. При оказании первой медицинской помощи (не обычной первой помощи) и в медицинском учреждении по показаниям (с учётом абсолютных и относительных противопоказаний каждого препарата) вводят парентерально эналаприлат (особенно показан при недостаточности левого желудочка миокарда, при злокачественной гипертензии без стеноза почечных артерий, при кризах с высокой активностью ренина плазмы, но противопоказан для экстренной помощи при инфаркте миокарда, так как в первые сутки после инфаркта иАПФ нельзя вводить внутривенно), нитроглицерин (при остром коронарном синдроме и острой недостаточности левого желудочка); нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление и вызывать азотемию), бета-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол Эсмолол) предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и остром коронарном синдроме, а также при высокой активности ренина плазмы и противопоказаниям для эналаприлата); антиадренергические средства (фентоламин при подозрении на феохромоцитому); диуретики (фуросемид при острой недостаточности левого желудочка); нейролептики (дроперидол); гидралазин, лабеталол при преэклампсии и эклампсии, сульфат магния (медленно при живом плоде и с прекращением хотя бы за два часа до родов живого ребёнка) при эклампсии; ганглиоблокаторы пентамин, например, в частности, если обычно при подобном кризе назначают бета-блокаторы, а у данного больного — хроническая обструктивная болезнь лёгких. Для лечения гипертонического криза при феохромоцитоме используются альфа-адреноблокаторы (фентоламин, 5—10 мг внутривенно или внутримышечно с последующим налаживанием инфузии 2—3,5 мкг/кг/мин). После устранения гипертензии при наличии выраженной тахикардии и (или) нарушений сердечного ритма назначаются бета-адреноблокаторы. По назначению врача для купирования повторного и последующих неосложнённых гипертонических кризов больной использует каптоприл, реже — лабеталол, празозин, при систолическом артериальном давлении более 200 мм рт. ст. — клофелин сублингвально или перорально. Назначенные врачом сублингвальные средства должны быть у подверженного кризам больного с собой. При доступности медицинской помощи в условиях стационара возможно введение внутривенно эналаприлата, лабеталола, празозина, нифедипина.

Осложнения гипертонического криза: ретинопатия, отёк соска зрительного нерва, нарушения и потеря зрения, аритмическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром), гемолитическая анемия, острое нарушение мозгового кровообращения, отёк лёгких, отёк мозга, почечная недостаточность, летальный исход.

Диагностика

Три основных метода диагностики, которые позволяют определить наличие гипертонии у человека:

  • измерение артериального давления,
  • физикальное обследование,
  • запись электрокардиограммы.

Контроль артериального давления

Измерение артериального давления проводится с помощью специального аппарата — тонометра, который представляет собой сочетание сфигмоманометра с фонендоскопом. Кроме того, в настоящее время имеются специальные электронные аппараты, измеряющие АД, частоту пульса, а также позволяющие заносить показатели АД в память аппарата.

Нормальные пределы АД у взрослого человека — 120—140/80—90 мм рт. ст. Но у некоторых людей может отмечаться более низкое давление, при котором они чувствуют себя вполне нормально, а, казалось бы, «нормальные» цифры 120/80 для них могут означать повышение АД. В большинстве же случаев пределы АД от 120 до 140 мм рт. ст. считаются в настоящее время «предгипертензией».

Артериальное давление может варьироваться в зависимости от возраста, состояния сердца, эмоционального статуса, физической активности и сопутствующих препаратов, которые человек принимает. Поэтому, если когда-либо было зафиксировано повышение АД, это ещё не значит, что у пациента гипертония. Нужно измерять АД в разное время, по меньшей мере с промежутком в 5 минут.

Медицинский анамнез

Диагностика гипертонии включает также опрос больного врачом. Врач выясняет у больного, какими заболеваниями он ранее страдал или страдает в настоящее время. Проводится оценка факторов риска (курение, повышенный уровень холестерина, сахарный диабет), плюс так называемый наследственный анамнез, то есть страдали ли гипертонией родители, дедушки-бабушки больного и другие близкие родственники.

Физикальное обследование

Физикальное обследование больного включает в себя прежде всего исследование сердца с помощью фонендоскопа. Этот метод позволяет выявить наличие шумов в сердце, изменения характерных тонов (усиление или, наоборот, ослабление), а также появление нехарактерных звуков. Эти данные, прежде всего, говорят об изменениях, происходящих в ткани сердца ввиду повышенного АД, а также о наличии пороков.

Электрокардиограмма

Электрокардиограмма — это метод, позволяющий регистрировать на специальной ленте изменение электрических потенциалов сердца во времени. Это незаменимый метод диагностики, прежде всего различных нарушений ритма сердца. Кроме того, ЭКГ позволяет определить т. н. гипертрофию стенки левого желудочка, что характерно для артериальной гипертонии.

Эхокардиография

Кроме указанных методов диагностики, применяются и другие методы, например эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца), которое позволяет определить наличие дефектов в строении сердца, изменения толщины его стенок и состояние клапанов.

Артериография

Артериография, в том числе аортография — это рентгенологический метод исследования состояния стенок артерий и их просвета. Данный метод позволяет выявить наличие атероматозных бляшек в стенке коронарных артерий (коронарография), наличие коарктации аорты (врожденное сужения аорты на определённом участке) и т. д.

Допплерография

Допплерография — это ультразвуковой метод диагностики состояния кровотока в сосудах, как в артериях, так и в венах. При артериальной гипертензии, прежде всего, врач проверяет состояние сонных артерий и мозговых артерий. Для этого широко применяется именно ультразвук, так как он абсолютно безопасен в применении и не провоцирует осложнений.

Биохимический анализ крови

Биохимический анализ крови также применяется в диагностике гипертонии. Прежде всего выясняется уровень холестерина и липопротеинов высокой, низкой и очень низкой плотности, так как они являются показателем склонности к атеросклерозу. Кроме того, определяется уровень сахара крови. В диагностике гипертонии также используется исследование состояния почек, для чего применяются такие методы, как общий анализ мочи, биохимический анализ крови (на уровень креатинина и мочевины), а также УЗИ почек и их сосудов.

Исследование функции щитовидной железы

Анализ крови на ТТГ и гормон щитовидной железы Т4. Эти методы исследования помогают выявить роль щитовидной железы в возникновении повышения артериального давления.

Лечение

Большинство практических рекомендаций по лечению артериальной гипертензии сосредоточено на пациентах старше 45—50 лет, лечение же пациентов моложе 40 лет, особенно с изолированной систолической гипертензией, на протяжении многих лет является предметом дискуссий, в связи с тем, что нет единого мнения среди экспертов, разделившихся на сторонников точек зрения «ложная (невинная) гипертензия» и «истинная гипертензия», а также с тем, что нет убедительных доказательств эффективности терапевтических стратегий для ведения пациентов в этом возрасте.

Модификации образа жизни придаётся первоочередное значение. Начинать лечение артериальной гипертензии необходимо с немедикаментозной терапии и лечения заболеваний, симптомом которых являются вторичные гипертензии, а также симптоматических компонентов гипертонической болезни. Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии включает в себя соблюдение диеты с ограничением поваренной соли, жиров, легкоусваиваемых углеводов, благоприятный режим труда и отдыха, борьбу со стрессом, отказ от злоупотребления алкоголем, курения, употребления иных психоактивных веществ, ежедневную умеренную физическую активность, нормализацию массы тела. Только при неэффективности этого подхода немедикаментозную терапию дополняют медикаментозным лечением.

Целью медикаментозного лечения является снижение артериального давления (не простое снижение давления, а устранение причины этого высокого давления) — ниже 140/90 мм рт. ст, за исключением пациентов с высоким/очень высоким риском (сахарный диабет, ИБС и прочее), значения целевого АД для которых меньше 130/80. В начале лечения (в зависимости от стратификации риска) показана моно- или комбинированная терапия. При неэффективности монотерапии применение низкодозовых комбинаций антигипертензивных средств предпочтительнее, чем монотерапия прежним препаратом, но в максимальной дозе. В соответствии с рекомендациями, в первую очередь назначаются средства, улучшающие прогноз (снижают смертность и риски нефатальных инфарктов и инсультов).

Принципы выбора медикаментозной терапии при артериальной гипертензии

Основной детерминантой снижения риска развития сердечно-сосудистых событий является величина снижения артериального давления и/или жёсткости периферических сосудов и гипертрофии миокарда, а не конкретное лекарственное средство. В исследовании ACCOMPLISH терапия амлодипином и беназеприлом была ассоциирована со снижением частоты сердечно-сосудистых событий на 20 %, по сравнению с комбинацией гидрохлортиазида и беназеприла, несмотря на более адекватный контроль в течение суток с второй комбинацией.

Некоторые пациенты имеют такие сопутствующие болезни, что их наличие диктует применение конкретных антигипертензивных препаратов, поскольку эти препараты имеют позитивные эффекты, независимые от снижения артериального давления. Например, после исследования ALLHAT альфа-блокаторы по-прежнему используются для терапии АГ у больных с аденомой предстательной железы, хотя и не были рекомендованы для непрерывного лечения собственно АГ (это не относится к бета-блокаторам со свойствами альфа-блокаторов, которые по-прежнему используются для лечения собственно АГ).

Для пациентов, у которых нет специальных показаний, главными классами антигипертензивных средств будут тиазидные или тиазидоподобные диуретики, диуретик торасемид, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина (АРА), блокаторы кальциевых каналов длительного действия группы нифедипина. Поскольку имеются данные, которые подтверждают высокую эффективность комбинации ингибиторов АПФ и блокаторов кальциевых каналов, для начальной терапии рекомендуется использовать препараты именно из этих групп, поскольку в случае необходимости использования комбинированной терапии будет возможность обеспечить пациента высокоэффективной комбинацией путём простого назначения ещё одного препарата.

Придерживаясь такого подхода, лучшим препаратом для молодых пациентов (при использовании женщинами противозачаточных средств) будет представитель группы ингибиторов АПФ, а для пожилых пациентов и представителей африканской расы (так как у них значительно выше частота побочных эффектов иАПФ) лучшим выбором будет блокатор кальциевых каналов дигидропиридиновой группы, хотя у пожилых для лечения и профилактики сердечной недостаточности может быть целесообразно использовать вначале иАПФ (с добавлением бета-адреноблокаторов при наличии сердечной недостаточности или асимптоматической дисфункции левого желудочка), а частоту гиперкалиемии можно кардинально снизить назначением комбинированного препарата иАПФ и диуретиков или дополнительным назначением диуретиков. Лицам, подвергшимся высокотехнологичным вмешательствам, или с сухим кашлем и другими побочными эффектами при приёме иАПФ назначаются АРА — вместо иАПФ или в случае диабетической или IgA нефропатии вместе с минимальной дозой иАПФ при отсутствии побочных эффектов.

Если препаратом выбора у данного больного окажется тиазидный диуретик, то предпочтение следует отдать хлорталидону. Если артериальное давление пациента не снижается, разумным будет назначение пациенту препарата из другой группы, при этом вначале не прибегая к комбинированной терапии.

У пациентов, артериальное давление которых превышает целевое на 20/10 мм рт. ст., рекомендуется начинать лечение с комбинированной терапии, которая состоит из блокатора кальциевых каналов дигидропиридиновой группы и ингибитора АПФ, с добавлением диуретика.

В то же время включение в терапию блокаторов кальциевых каналов в 2,5 раза увеличивает риск рака груди у женщин 55—74 лет по сравнению и с принимающими другие антигипертензивные препараты, и с не принимающими лекарства. Теоретически это может означать также негативное влияние блокаторов кальциевых каналов на прогноз развития и других онкологических заболеваний.

Классификация антигипертензивных препаратов

  1. Диуретики б) Тиазидные и тиазидоподобные в) Калийсберегающие г) Ингибиторы карбоангидразы
  2. Антагонисты адренергических рецепторов а) Альфа-блокаторы б) Бета-блокаторы с) Альфа- и бета-блокаторы
  3. Агонисты адренергических рецепторов а) Альфа2-агонисты
  4. Блокаторы кальциевых каналов
  5. Ингибиторы АПФ
  6. Антагонисты рецепторов ангиотензина-2
  7. Антагонисты альдостерона
  8. Вазодилататоры
  9. Адренергетики центрального действия или стимуляторы альфа-рецепторов в мозге
  10. Прямые ингибитора ренина

Бета-адреноблокаторы

Так называемая «старая» группа лекарственных препаратов. Обладают опосредованным гипотензивным эффектом за счёт уменьшения частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. В рандомизированных исследованиях доказаны в основном по предупреждению и улучшению прогноза при ишемической болезни сердца. Увеличивают выживаемость при сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка и у больных, перенёсших инфаркт миокарда. Наиболее частым побочным эффектом является бронхоспазм, поэтому большинство специалистов не рекомендует их применение для монотерапии АГ при ХОБЛ и бронхиальной астме. При длительном приёме способствуют формированию сахарного диабета и эректильной дисфункции. Выведены из международных и европейских рекомендаций как препараты первой линии при лечении артериальной гипертензии, не сопровождающейся тахикардией, сердечной недостаточностью, асимптоматической дисфункцией левого желудочка. При их использовании особенно необходимо учитывать индивидуальные особенности каждого препарата. Основное показание к применению — комбинированная терапия при сердечной недостаточности или асимптоматической дисфункции левого желудочка (карведилол и селективные бета-блокаторы длительного высвобождения, не их обычные формы) и различные формы тахиаритмий, связанных с активизацией симпато-адреналовой системы при АГ. Также назначаются больным, перенёсшим инфаркт миокарда, при стенокардии.

  • пропранолол
  • соталол — антиаритмик, на практике не применяется в целях нормализации АД
  • метопролол
  • бисопролол
  • карведилол — комбинированный блокатор бета- и альфа-рецепторов с независимым от снижения АД и блокады рецепторов кардиопротекторным эффектом
  • лабеталол — очень мощный комбинированный блокатор бета- и альфа-рецепторов с высоким риском ортостатической гипотензии
  • небиволол
  • бетаксолол
  • пиндолол
  • ацебутолол
  • целипролол
  • атенолол

Диуретики

Для лечения артериальной гипертонии используются, в основном, салуретики, то есть препараты, усиливающие выведение из организма ионов натрия и хлора. Так, выраженный и стойкий гипотензивный эффект дают тиазидные диуретики (производные сульфаниламидных антибиотиков). Синтез тиазидоподобных диуретиков (индапамид, хлорталидон) был предпринят для снижения нежелательных эффектов длительного приёма больших доз тиазидных диуретиков (повышения уровня холестерина, мочевой кислоты). Большинство диуретиков также уменьшают концентрацию калия в крови, поэтому с осторожностью применяются при аритмиях и сахарном диабете. Поскольку иАПФ повышают уровень калия, то комбинированное применение с иАПФ является предпочтительным для некалийсберегающих диуретиков. Смотрите, например, комбинации каптоприла и диуретиков и комбинации эналаприла и диуретиков. Снижение доз салуретиков при их комбинированном применении снижает и их нежелательные эффекты. Возможно комбинированное применение (тройная терапия) иАПФ, тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и малых доз антагонистов альдостерона.

  • гидрохлоротиазид
  • индапамид
  • хлорталидон
  • триамтерен
  • фуросемид
  • торасемид
  • спиронолактон — антагонист альдостерона
  • амилорид

Блокаторы кальциевых каналов (Антагонисты кальция, АКК)

Посредством блокады притока кальция в саркоплазму гладких миоцитов кровеносных сосудов препятствуют вазоспазму, за счёт чего достигается гипотензивный эффект. Влияют также на сосуды мозга, в связи с чем применяются для предупреждения нарушений мозгового кровообращения. Являются также препаратами выбора при бронхиальной астме, сочетающейся с артериальной гипертонией. Наиболее частые побочные эффекты — головная боль и отёки ног.

Дигидропиридиновые препараты:

  • нифедипин
  • амлодипин, s-амлодипин
  • фелодипин
  • нимодипин
  • лерканидипин
  • лацидипин
  • риодипин

Недигидропиридиновые препараты:

  • дилтиазем
  • верапамил — урежает сердечный ритм, в связи с чем не рекомендуется совместное использование с бета-адреноблокаторами.

Ингибиторы АПФ (иАПФ)

(АПФ-Ангиотензинпревращающий фермент)

Блокируют ангиотензинпревращающий фермент (кининазу II), трансформирующий вазодилататор брадикинин и превращающий ангиотензин І в ангиотензин ІІ. Последний является мощным вазоконстриктором и, следовательно, ингибирование его образования приводит к вазодилатации и снижению АД. Обладают не связанными со снижением АД нефропротекторным и кардиопротекторным эффектами. Имеют (особенно каптоприл) наиболее значительную среди других антигипертензивных средств доказательную базу, являются препаратами выбора при сахарном диабете, метаболических нарушениях, сердечной недостаточности, асимптоматической дисфункции левого желудочка, у пожилых людей. Повышение содержания в плазме крови K и Mg и снижение содержания адреналина обеспечивают антиаритмический эффект иАПФ. ИАПФ способны повышать деформируемость эритроцитов, снижать репликацию патогенных микроорганизмов.

Наиболее частый побочный эффект — сухой кашель. Он сам по себе не опасен, но ухудшает качество жизни и поэтому может вызвать депрессию, ухудшающую течение сердечно-сосудистых заболеваний и повышающую общую заболеваемость и смертность. Крайне редкий, но в случае проявления в форме отёка гортани (примерно в 25 % случаев отёка Квинке) — смертельно опасный эффект — ангионевротический отёк. иАПФ противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии, индивидуальной непереносимости, в том числе у людей, у которых наблюдался отёк Квинке, в том числе, и не связанный с воздействием иАПФ (при наследственном отёке Квинке и т. д.). Усиливают действие этанола (алкогольных напитков), ослабляют действие лекарственных средств, содержащих теофиллин. Гипотензивное действие иАПФ ослабляется нестероидными противовоспалительными средствами и эстрогенами. Противозачаточные средства, принимаемые молодыми женщинами для обеспечения терапии иАПФ, поэтому должны быть с минимальным содержанием эстрогенов. Гипотензивное действие усиливают диуретики, другие гипотензивные лекарственные средства (бета-адреноблокаторы, метилдопа, нитраты, антагонисты кальция, гидралазин, празозин), лекарственные средства для общей анестезии, этанол. Калийсберегающие диуретики и калийсодержащие лекарственные средства увеличивают риск развития гиперкалиемии. Лекарственные средства, вызывающие угнетение функции костного мозга, повышают риск развития нейтропении и/или агранулоцитоза. Иммунодепрессанты, аллопуринол, цитостатики усиливают гематотоксичность. Раньше иАПФ часто назначались вместе с антагонистами рецепторов ангиотензина (АРА), но сейчас появились данные о нецелесообразности такой комбинации в общей популяции, хотя из-за убедительности предшествующих исследований комбинированная терапия иАПФ и АРА по-прежнему рекомендуется больным диабетической нефропатией и IgA-нефропатией.

При терапии иАПФ возможен «эффект ускользания». Он проявляется нарастанием продукции ангиотензина-2 за счет усиления так называемого «обходного» пути его продукции без участия АПФ — при помощи химазы, катепсина G и тонина. Клинически это проявляется повышением артериального давления, хотя пациенты регулярно принимают иАПФ, увеличивают кратность приёма и дозы. При этом лабораторно АПФ остается значимо заблокированным. «Эффект ускользания» может развиваться начиная с полугода постоянного приёма иАПФ. В случае его возникновения и неэффективности комбинированной терапии иАПФ с диуретиками, антагонистами кальция, антагонистами альдостерона, бета-блокаторами от блокады РААС не отказываются, а дальнейшую базисную терапию проводят сартанами.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА, БРА, сартаны)

Первоначально препараты этого класса (саралазин) были несовершенны, и АРА не выдержали конкуренцию с иАПФ. В результате многочисленных исследований фармацевтическими компаниями созданы не уступающие длительно действующим иАПФ, а, в некоторых случаях, имеющие преимущество перед некоторыми из них, сартаны. По мнению некоторых учёных и чиновников, если бы создание совершенных сартанов произошло в 1970-х годах, они вытеснили бы некоторые иАПФ (например, самый модный в США ввиду минимального негативного взаимодействия с нестероидными противовоспалительными препаратами и другими лекарственными средствами антигипертензивный препарат лизиноприл), которые, подобно омопатрилату, вряд ли были бы зарегистрированы из-за сложностей с дозировкой (например, лизиноприл не распределяется в жировой ткани, объём которой индивидуален, но которая создаёт буфер, защищающий от передозировки, а его свойства не проникать через гематоэцефалический и плацентарный барьер могут проявляться не у всех людей) и связанных с передозировкой собственных побочных эффектов.

С начала ХХІ века АРА (БРА, сартаны) — самая используемая в мире, «модная» (хотя и не в странах бывшего СССР) группа антигипертензивных препаратов. АРА блокируют рецепторы AT1 ангиотензина ІІ, мощного вазоконстрикторного фактора, каким бы путём он ни был бы образован. Одновременно стимуляция ангиотензином-2 незаблокированных АРА рецепторов 2-го типа (АТ2) вызывает вазодилатацию, увеличение продукции оксида азота, стимуляцию антипролиферативных процессов. Это позволяет использовать АРА у больных артериальной гипертензией, в том числе и после высокотехнологичных хирургических вмешательств, которым могут быть противопоказаны иАПФ вследствие усиления ими восстановления органов и тканей после повреждений, разрастания соединительной ткани (пролиферации фиброцитов) и зарастания стентированных сосудов. Ввиду положительного эффекта иАПФ на снижение общей заболеваемости и смертности больных сердечной недостаточностью, который не достигается АРА и другими препаратами, для сохранения эффектов терапии иАПФ по рекомендации врачей бывает целесообразно отказаться от инвазивной, в том числе высокотехнологичной, сосудистой хирургии. Терапевтический эффект АРА подобен эффекту ингибиторов АПФ, но происходит без замедления распада брадикинина. Поэтому достоверно не вызывают сухой кашель или вызывают очень редко по сравнению с иАПФ. По данным исследования ONTARGET применение совместно с ингибиторами АПФ не даёт ожидаемого эффекта в общей популяции.

При этом комбинированная терапия иАПФ и АРА по-прежнему рекомендуется больным диабетической и IgA-нефропатиями, особенно при недостаточной эффективности стандартно назначаемой им вначале комбинированной терапии иАПФ и диуретиками. Не всегда усиливая антигипертензивный эффект, комбинация иАПФ и АРА, увеличивает нежелательные эффекты, отрицательно сказывающиеся на дальнейшем прогнозе у больных без нефропатий. Частота побочных эффектов АРА ниже, чем у многих ИАПФ, и близка к плацебо. Бытовало мнение, что АРА (сартаны) применяются только при непереносимости ИАПФ. На данный момент согласно международным кардиологическим рекомендациям показания к применению АРА (сартанов) близки и практически идентичны таковым у ИАПФ. При этом, в отличие от иАПФ, в настоящее время (май-июнь 2012), по мнению Кохрановского сотрудничества, АРА не эффективны в отношении снижения общей заболеваемости и смертности при сердечной недостаточности, независимо от того, сохранена или нарушена сократительная функция левого желудочка. Нет доказательств безопасного применения сартанов при беременности. Иногда, хотя и значительно реже, чем иАПФ, могут вызывать опасный для жизни отёк гортани у тех же больных, у которых он вызывается иАПФ. Частота подобного побочного эффекта приближается к 0,1 %. АРА могут оказывать урикозурический эффект, благоприятный при подагре, но этот эффект может способствовать образованию почечных камней и усилению оксидативных процессов в организме больных без подагры.

Любые длительно действующие проникающие в ткани (кроме крови и почек) воздействующие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему препараты (сартаны и многие иАПФ) изменяют функционирование тканевых ренин-ангиотензиновых систем, участвующих в регулировании интеллекта, репродукции и других важных функций организма. У принимающих сартаны на 35—40 % меньше, чем у принимающих другие антигипертензивные препараты, развивается болезнь Альцгеймера. Это может быть связано не только с тем, что АРА назначают более молодым больным, но и с тем, что, согласно некоторым исследованиям, способные проникать в головной мозг иАПФ (золотой стандарт иАПФ — каптоприл — к ним не относится) тормозят распад и способствуют накоплению бета-амилоида. При этом иАПФ так же, как и АРА, показавшие превосходство в профилактике болезни Альцгеймера, или эффективнее, снижают частоту сосудистых и смешанных деменций. Это важно в связи с тем, что в Англии, Европе и России болезнь Альцгеймера в чистом виде, без сочетания с сосудистыми и иными деменциями, встречается значительно реже, чем в США.

  • лозартан
  • вальсартан
  • телмисартан
  • ирбесартан
  • эпросартан
  • кандесартан
  • олмесартан

Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

Не включены в международные рекомендации. Независимо от этого, используются для терапии АГ, часто при самолечении. Агонисты имидазолиновых рецепторов могут применяться при метаболическом синдроме. Встречается побочный эффект (в 2 % случаев) — сухость во рту, который не требует отмены препарата и проходит в процессе лечения. Самый опасный побочный эффект длительного приёма всех сосудорасширяющих препаратов, включая агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга и агонисты имидазолиновых рецепторов — повышение внутричерепного давления, даже если оно сопровождается снижением центрального артериального давления. Существуют значительные побочные эффекты со стороны ЦНС. Могут развиться резистентность и привыкание.

  • клонидин (клофелин) — агонист альфа-2-адренорецепторов в мозге, для лечения гипертонических кризов
  • метилдопа
  • моксонидин
  • рилменидин
  • гуанфацин

Комбинированные препараты

Комбинации двух антигипертензивных препаратов делят на рациональные (доказанные), возможные и нерациональные. Рациональные комбинации: ИАПФ+диуретик, БРА+диуретик, АКК+диуретик, БРА+АКК, ИАПФ+АКК, β-АБ + диуретик. Существуют фиксированные комбинации (в одной таблетке) в виде готовых лекарственных форм, обладающих значительным удобством в применении и увеличивающие приверженность больных к лечению:

  • Ингибитор АПФ + диуретик (Нолипрел А, Ко-ренитек, Энап Н, Фозикард Н, Берлиприл плюс, Рами-Гексал композитум, Липразид, Эналозид, Ко-Диротон)
  • Ингибитор АПФ + Антагонист кальция (Экватор, Гиприл А, Престанс, Рами-Азомекс)
  • БРА + диуретик (Гизаар, Лозарел Плюс, Ко-Диован, Лозап+, Валз (Вазар) Н, Диокор, Микардис плюс)
  • БРА + Антагонист кальция (Амзаар, Эксфорж, Ло-Азомекс)
  • Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + β-АБ (Бета-Азомекс)
  • Антагонист кальция (недигидропиридиновый) + Ингибитор АПФ (Тарка)
  • Антагонист кальция (дигидропиридиновый) + диуретик (Азомекс Н)
  • β-АБ + диуретик (Лодоз)

Одной из наиболее используемых является комбинация иАПФ и диуретиков. Показания к применению этой комбинации: диабетическая и недиабетическая нефропатия, микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, сахарный диабет, метаболический синдром, пожилой возраст, изолированная систолическая АГ.

Инвазивные методы

Также проводятся исследования осуществляемого путём частичной почечной симпатической денервации минимально инвазивного лечения стойкой к обычной немедикаментозной и медикаментозной терапии не менее чем тремя антигипертензивными препаратами, один из которых — диуретик, с систолическим артериальным давлением в условиях терапии не менее 160 мм рт. ст., в том числе злокачественной, артериальной гипертензии. Такое вмешательство достаточно будет провести один раз, и пациент со временем больше вообще не будет нуждаться в неэффективном у этих больных строгом графике ежедневного приёма препаратов, переходя на курсовое лечение ими. Возможно, что перерывы в приёме препаратов в будущем позволят зачать и выносить ребёнка без воздействия на плод антигипертензивной терапии. В теле человека не остаётся никаких чужеродных предметов. Вся манипуляция производится эндоваскулярным методом с помощью вводимого в почечные артерии специального катетера. Отобрана группа из 530 человек для изучения долгосрочных эффектов такой денервации в условиях США. По данным 2000 таких операций за пределами США за два года у 84 % больных удалось добиться снижения систолического давления не менее чем на 30 мм рт. ст., а диастолического давления — не менее чем на 12 мм рт. ст.

В своё время подобное лечение артериальной гипертензии и большинства других болезней висцеральных органов предлагал ещё Ф. И. Иноземцев, но в его время не было необходимых медикаментозных препаратов и минимально инвазивных процедур. Показана эффективность лечения этим методом резистентной артериальной гипертензии у больных тяжёлой и умеренной хронической почечной недостаточностью. В случае отсутствия долгосрочных опасных эффектов у больных резистентной артериальной гипертензией планируется широко использовать этот метод именно для лечения многих других заболеваний и резистентной, особенно злокачественной, артериальной гипертензии, он вряд ли будет широко применяться для терапии обычной нерезистентной к медикаментозному лечению артериальной гипертензии. Инвазивное лечение и до проведения этого исследования широко использовалось по показаниям при лечении заболеваний, проявляющихся вторичными гипертензиями, и симптоматических компонентов гипертонической болезни. Например, оно используется при лечении патологической извилистости артерий (кинкинга и койлинга), которая может быть врождённой, возникать при сочетании атеросклероза и артериальной гипертензии, быть следствием артериальной гипертензии и способствовать её усилению и прогрессированию.

Чаще всего локализуется во внутренней сонной артерии, обычно — перед входом в череп. Кроме того, могут поражаться позвоночные, подключичные артерии и брахиоцефальный ствол. В артериях нижних конечностей этот вид нарушения кровообращения встречается значительно реже и имеет меньшее клиническое значение, нежели в брахиоцефальных сосудах. Инвазивное лечение при патологической извитости, которая может встречаться у почти трети людей и не всегда является причиной АГ, заключается в резекции пораженного сегмента с последующим прямым анастомозом конец в конец.

Нейромедиаторы, способные воздействовать на артериальное давление

  • Адреналин
  • Норадреналин (вазоконстриктор-сосудосуживатель)
  • Ацетилхолин
  • Ангиотензин (вазоконстриктор-сосудосуживатель)
  • Альдостерон (удерживает натрий и жидкость)

См. также

  • Адренорецепторы
  • Кровяное давление
  • Лечение пиявками
  • Гипертензия белых халатов
  • Артериальная гипотензия

Примечания

  1. база данных Disease ontology (англ.) — 2016.
  2. Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
  3. Шхвацабая, И. К. Гипертензия артериальная / И. К. Шхвацабая, В. А. Богословский, Н. А. Ратнер, В. В. Сучков, М. Д. Князев, М. Я. Студеникин // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / Гл. ред. Б. В. Петровский. — 3 изд. — Москва : Советская энциклопедия, 1977. — Т. 5 : Гамбузия — Гипотиазид. — 568 с. — 150 000 экз.
  4. ↑ Установлена связь гипертонии с генетической предрасположенностью к ней
  5. Вступительное слово Генерального директора на пресс брифинге по COVID-19 – 16 октября 2020 г. :  = WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 : // Всемирная организация здравоохранения. — 2020. — 16 октября.
  6. ↑ Постнов Ю. В., Орлов С. Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. — М.: Медицина, 1987.
  7. ↑ Разница в кровяном давлении на руках — признак сосудистого заболевания Архивировано 23 октября 2014 года.
  8. Иванова О. М. Регуляция артериального давления и гипертоническая болезнь у больных ишемической болезнью сердца. Вестник новых медицинских технологий. — 2003 — т. 10, № 3 — С. 70—75
  9. ↑ То, чего вы не знали об артериальном давлении Например, среднестатистический москвич потребляет 16,1 г соли в сутки, что в 3,5 раза превышает безопасную норму.
  10. ↑ Jilin Cheng, Qingen Ke, Zhuang Jin, Haibin Wang, Olivier Kocher, James P. Morgan, Jielin Zhang, and Clyde S. Crumpacker, Klaus Früh. Cytomegalovirus Infection Causes an Increase of Arterial Blood Pressure. PLoS Pathog. 2009 May; 5(5): e1000427.
  11. ↑ Na Tang, Jia-wei Li,Yong-min Liu, Hua Zhong, La-mei Wang, Feng-mei Deng, Yuan-yuan Qu, Jing Hui, Jiang Cheng, Bin Tang, Gang Huang, Shu-xia Guo, Xin-zhi Li, Li-li Wei, and Fang He. Human Cytomegalovirus Infection is Associated with Essential Hypertension in Kazakh and Han Chinese Populations Med Sci Monit. 2014; 20: 2508—2519.
  12. Сыркин А. Л., Медведев В. Э., Копылов Ф. Ю., Висуров С. А. Влияние патохарактерологических расстройств на течение гипертонической болезни. — Журнал Врач. — М., 2007. — Т. № 4. — С. 10—12.
  13. Посохов, И. Н. Изолированная систолическая гипертензия молодых (18—40-летних) (неопр.). — Электронный ресурс. Лекция. Дата обращения: 16 апреля 2020.
  14. ↑ Taylor RS, Ashton KE, Moxham T, Hooper L, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD009217. DOI: 10.1002/14651858.CD009217
  15. ↑ Архивная копия от 21 мая 2010 на Wayback Machine Современное лечение артериальной гипертензии.
  16. ↑ Turnbull, F, Neal, B, Ninomiya, T, et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:1121.
  17. ↑ Law, MR, Morris, JK, Wald, NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665.
  18. ↑ Staessen, JA, Wang, JG, Thijs, L. Cardiovascular prevention and blood pressure reduction. J Hypertens 2003; 21:1055.
  19. ↑ Neaton, JD, Grimm, RH Jr, Prineas, RJ, et al. Treatment of Mild Hypertension Study: Final results. JAMA 1993; 270:713.
  20. ↑ Materson, BJ, Reda, DJ, Cushman, WC, et al. Single-drug therapy for hypertension in men. a comparison of six antihypertensive agents with placebo (correction — N Engl J Med 1994; 330:1689). N Engl J Med 1993; 328:914.
  21. ↑ Jamerson, K, Weber, MA, Bakris, GL, et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med 2008; 359:2417.
  22. ↑ Lacourciere, Y, Poirier, L, Lefebvre, J, et al. Antihypertensive effects of amlodipine and hydrochlorothiazide in elderly patients with ambulatory hypertension. Am J Hypertens 1995; 8:1154.
  23. ↑ Materson, BJ, Reda, DJ, Preston, RA, et al. Response to a second single antihypertensive agent used as monotherapy for hypertension after failure of the initial drug. Arch Intern Med 1995; 155:1757.
  24. ↑ Dickerson, JEC, Hingorani, AD, Ashby, MJ, et al. Optimisation of antihypertensive treatment by crossover rotation of four major classes. Lancet 1999; 353:2008.
  25. Радченко А. Д., ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н. Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев. «Старые» и «новые» ингибиторы АПФ: портит ли старый конь борозду? Артериальная гипертензия. Обзор 2(16) 2011
  26. ↑ dokta.ru (неопр.) (недоступная ссылка). Дата обращения: 13 мая 2010. Архивировано 21 мая 2010 года.
  27. ↑ Christopher I. Li, Janet R. Daling, Mei-Tzu C. Tang,; Kara L. Haugen; Peggy L. Porter; Kathleen E. Malone Use of Antihypertensive Medications and Breast Cancer Risk Among Women Aged 55 to 74 Years. JAMA (Journal of American Medical Association). Internal Medicine August 05, 2013
  28. ↑ van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM, et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J. 2012 Apr 17
  29. ↑ Luno; Praga, M; De Vinuesa, SG (2005). «The reno-protective effect of the dual blockade of the renin angiotensin system (RAS)». Current pharmaceutical design 11 (10): 1291—300. DOI:10.2174/1381612053507413. PMID 15853685
  30. ↑ Yang; Ohta, K; Shimizu, M; Nakai, A; Kasahara, Y; Yachie, A; Koizumi, S (2005). «Treatment with low-dose angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) plus angiotensin II receptor blocker (ARB) in pediatric patients with IgA nephropathy». Clinical nephrology 64 (1): 35-40. PMID 16047643
  31. ↑ Lisinopril brain atrophy, pituitary cyst, dangerous drug, memory loss, 10 mon
  32. ↑ Lisinopril dangerous drug, energy level, norvasc, joint pain, joints — Lisino
  33. ↑ Lisinopril Liver Damage — Lisinopril Lawsuit, Lisinopril Side Effects
  34. ↑ The ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med 2008; 358:1547-1559 April 10, 2008
  35. ↑ White CM, Greene L. Summary of AHRQ’s comparative effectiveness review of angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin II receptor blockers added to standard medical therapy for treating stable ischemic heart disease. J Manag Care Pharm. 2011 Jun;17(5 Suppl):S1-15.
  36. ↑ Heran B.S., Musini V.M., Bassett K. et al. (2012) Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database Syst. Rev., 4: CD003040.
  37. ↑ Associations of anti-hypertensive treatments with Alzheimer’s disease, vascular dementia, and other dementias: case control study J Alzheim Dis 2011; 26: 699—708
  38. ↑ Новые российские рекомендации по АГ: приоритет комбинированной терапии. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Секция доказательной гипертензиологии. Информационное письмо. Лечебное дело. Издание РНИМУ № 3, 2011
  39. ↑ Об инвазивном лечении резистентной артериальной гипертензии: комментарий эксперта (недоступная ссылка)
  40. ↑ Renal Denervation in Moderate to Severe CKD. Dagmara Hering, Felix Mahfoud, Antony S. Walton, Henry Krum, Gavin W. Lambert, Elisabeth A. Lambert, Paul A. Sobotka, Michael Böhm, Bodo Cremers, Murray D. Esler and Markus P. Schlaich. Journal of American Nephrology Association May 2012.
  41. Родин Ю. В. Исследование потоков крови при патологической S-образной извитости сонных артерий // Международный неврологический журнал. 4(8) 2006

Литература

  • Жолондз, М. Я. Новый взгляд на гипертонию : Причины и лечение. — М. : Питер, 2011. — С. 192. — ISBN 978-5-49807-882-3.
  • Рубин А. Л. Гипертония для «чайников» = High Blood Pressure For Dummies. — М.: «Диалектика», 2007. — С. 496. — ISBN 0-7645-5424-7.
  • Фадеев П. А. Гипертония. Болезнь повышенного артериального давления. — М.: ЭКСМО, 2014. — с. 432.
  • Шулутко Б. И., Макаренко С. В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезнейк. 3-е изд. — СПб.: Элби-СПБ, 2005.

Ссылки

  • Седьмой доклад Объединенного национального комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению повышенного артериального давления (США) — JNC (ОНК)-7
  • Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии 2010 г.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2018

Категории МКБ: Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и почек (I13), Гипертензивная болезнь с преимущественным поражением почек (I12), Гипертензивная болезнь сердца (I11), Эссенциальная гипертензия (I10)

Разделы медицины: Кардиология

Общая информация Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «3» октября 2019 года
Протокол №74

Артериальная гипертензия –повышение офисного САД≥140 мм рт. ст., и/или ДАД ≥90 мм.рт.ст.

Гипертония белого халата – при повторных посещениях лечебного учреждения АД оказывается повышенным, а вне его, при СМАД или ДМАД, нормальным. Но сердечно-сосудистый риск низкий в сравнении с пациентами со стойкой АГ (отсутствие диабета, поражения органов мишеней, сердечно-сосудистых болезней или ХБП).

Маскированная гипертония – АД может быть нормальным в офисе и патологически повышенным вне лечебного учреждения, но сердечно-сосудистый риск находится в диапазоне, соответствующем стойкой АГ.

Термины Гипертония «белого халата» и «маскированная гипертония» рекомендуется использовать для пациентов, не получающих лечение.

Резистентная АГ — лечение с использованием оптимальных (или максимально переносимых) доз лекарственных препаратов, включающих комбинацию трех классов препаратов первой линии, в том числе диуретика (иАПФ или АРА II в сочетании с БКК и тиазидным/тиазидоподобным диуретиком), не приводит к снижению САД и ДАД до значений 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм×мс
или Корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин)

Эхокардиографические признаки ГЛЖ:

  • масса ЛЖ/ рост2,7: для мужчин >50 г/м2,7, для женщин >47 г/м2,7 (рост в метрах);
  • индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ/ППТ (г/м2) >115 (мужчины) и >95 (женщины)

Микроальбуминурия (30-300 мг/24 ч) или повышение соотношения альбумин-креатинин (30-300 мг/г; 3,4-34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи)ᵇ Умеренная ХБП с СКФ >30-59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ) или тяжелая ХБП с СКФ 6,1 ммоль/л, или капиллярной крови >5,6 ммоль/л — проведение ПГТТ) и гликированный гемоглобин (если глюкоза венозной плазмы натощак >6,1 ммоль/л, или капиллярной крови > 5,6 ммоль/л, или ранее был выставлен диагноз СД)
— Уровень липидов крови: общий холестерин (для определения общего риска развития ССЗ по шкале SCORE), ЛПНП (основная цель в терапии в зависимости от степени риска ССО), ЛПВП (3 ВГН; при повышении АЛТ >3 ВГН исключить такие нарушения функции печени, как употребление алкоголя или неалкогольный жировой гепатоз)

  • Анализ мочи:

— микроскопия осадка (протеинурия,  микрогематурия – ренальный генез АГ, лейкоцитурия — инфекция мочевых путей),
— количественное определение белка в моче или соотношение альбумин/креатинин (нефропатия, возможно на фоне АГ) (I В)
 

Инструментальные исследования :обязательные:

  • ЭКГ в 12 отведениях – для выявления ГЛЖ и других возможных аномалий, а также для документирования сердечного ритма и выявления нарушений ритма и проводимости (УД – I В);
  • СМАД и/или ДМАД для всех пациентов (УД – IC), а также для выявления гипертензии «белого халата» и «маскированной гипертензии», оценки результатов проводимого лечения, а также выявления возможных причин нежелательных явлений (УД – I А);
  •  Эхокардиография – при выявлении изменений на ЭКГ или при наличии симптомов и признаков дисфункции ЛЖ (УД – I B);
  • Ультразвуковое исследование сонных артерий — для выявления атеросклероза и бляшек в сонных артериях (при наличии шума в  проекции сонных артерий, транзиторной ишемической атаки (ТИА) или цереброваскулярной болезни (ЦВБ) в анамнезе, а также в качестве обследования пациента с признаками поражения сосудов) (УД – I B).
  • Фундоскопия – для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД (УД – I С);

 

Показания для консультации специалистов:

  • консультация невропатолога при наличии симптомов ОНМК, ТИА, энцефалопатии;
  • консультация офтальмолога для выявления гипертонической ретинопатии у больных АГ 2-й или 3-й степеней и всем пациентам с СД, при наличии симптомов нарушения зрения, отслойке сетчатки, прогрессирующей потере зрения;
  • консультация нефрологаисключение симптоматических нефрогенных гипертензий, ХБП 4-5 ст.;
  • консультация эндокринолога при признаках симптоматических эндокринных гипертензий, при тяжелом неуправляемом течении сахарного диабета;
  •  консультация сосудистого хирургапри признаках аневризмы, диссекции аорты и др.

 

Диагностический алгоритм: (схема)

Рис.1 Алгоритм скрининга и диагностики АГ

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Дифференциальный диагноз АГ заключается в обследовании на вторичные формы АГ, который включает сбор клинического анамнеза, физикальное обследование и рутинные лабораторные анализы (таблица 7) с последующим проведением при необходимости специфического исследования.
 
Клинические признаки, свидетельствующие о возможном наличии вторичной АГ:

  • пациенты молодого возраста (

    Слово «гипертензия» в буквальном смысле переводится с латинского как «сверхнапряжение». Какие стадии и степени есть у гипертензии и сколько факторов риска влияет на ее развитие — подробно в нашей статье.

    Классификации гипертензии и разница между ними

    Врачи различают три степени и три стадии заболевания. Эти понятия часто путают, однако между ними есть существенная разница.

    Степени артериальной гипертензии

    Это классификация по уровням артериального давления (АД): верхнего (систолического) и нижнего (диастолического).

    Расширенная классификация уровней артериального давления (в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению гипертонии). Считать кровяное давление «чисто техническим показателем» ошибочно: чем выше его постоянный уровень, тем серьезнее ситуация

    Стадии артериальной гипертензии

    Здесь деление на категории идет уже по серьезности изменений в организме: насколько выражены эти изменения и как сильно страдают органы-мишени — кровеносные сосуды, сердце и почки. Их поражение — отдельный критерий для оценки риска.

    Термин «гипертоническая болезнь» предложен Г.Ф.Лангом в 1948 г. и соответствует термину «эссенциальная гипертензия» (гипертония), который используется в зарубежных странах.

    На любой из стадий заболевания давление также может соответствовать любой степени — от первой до третьей. Это очень индивидуально, поэтому, помимо показателей на тонометре, следует ориентироваться на данные обследования. Конкретные показатели всегда принимаются во внимание при назначении терапии, рекомендациях и прогнозах.

    Артериальная гипертензия Ⅰ стадии

    • При регулярном посещении врача и соблюдении правил жизни гипертоника не требует серьезного медицинского вмешательства, если нет ухудшения здоровья.

    • Прогноз зависит от уровня АД и количества факторов риска: курение, ожирение, уровень холестерина и т.д.

    Артериальная гипертензия Ⅱ стадии

    • Если вовремя не скорректировать процесс лекарственными препаратами, болезнь может прогрессировать и перейти в третью стадию. Избежать этого можно лишь одним способом: контролировать состояние своей сердечно-сосудистой системы и регулярно проходить обследование.

    Артериальная гипертензия Ⅲ стадии

    • В этом состоянии требуются препараты не только для снижения давления, но и для лечения сопутствующих заболеваний. Рекомендация актуальна и для первых двух стадий гипертонической болезни, если у пациента диагностирован диабет, болезни почек или другие патологии.

    Артериальная гипертензия — 4 группы риска

    Чтобы уберечь сердце и сосуды от поражения и не пропустить состояние, когда будет уже поздно, нужно знать, от каких факторов зависит течение болезни.

    4 группы факторов риска:

    • низкий риск;

    • умеренный;

    • высокий;

    • очень высокий.

    Между факторами риска и классификацией по тяжести заболевания есть прямая связь. Наглядно она показана в Национальных Клинических Рекомендациях Минздрава РФ «Артериальная гипертония у взрослых».

    Для определения своей группы риска нужно знать уровень АД и стадию заболевания.

    Группы высокого и очень высокого риска

    Эти состояния считаются самыми серьезными и требуют особого внимания.

    При сочетании более трех факторов риска и артериальной гипертензии 2 степени пациент попадает в группу высокого риска. Также к ней относятся все, у кого существенно выражен хотя бы один показатель из следующих:

    • повышение уровня общего холестерина от 8 ммоль/л (310 мг/дл),

    • гипертония третьей степени (систолическое артериальное давление выше или равно 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 110 мм рт.ст.),

    • хроническая болезнь почек третьей стадии,

    • гипертрофия левого желудочка,

    • сахарный диабет без поражения органов-мишеней.

    К группе очень высокого риска относят пациентов с любым из следующих факторов:

    • Атеросклеротические заболевания сердца и сосудов, подтвержденные клинически или в ходе визуализирующих исследований (АССЗ). Это может быть стабильная стенокардия, коронарная реваскуляризация (аортокоронарное шунтирование и другие процедуры реваскуляризации артерий), инсульт и транзиторные ишемические атаки, ранее перенесенный острый коронарный синдром (инфаркт или нестабильная стенокардия), а также заболевание периферических артерий. Обязательно учитываются результаты визуализирующих исследований, значимые для прогноза клинических событий: значительный объем бляшек на коронарных ангиограммах или сканах компьютерной томографии (многососудистое поражение коронарных артерий со стенозом двух основных эпикардиальных артерий более чем на 50 %) или по результатам УЗИ сонных артерий.

    • Сахарный диабет с поражением органов-мишеней, или наличием как минимум трех значимых факторов риска из указанных в следующей части статьи, сюда же приравнивается сахарный диабет первого типа ранней манифестации и длительного течения (более 20 лет).

    • Тяжелая хроническая болезнь почек (рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2).

    • Семейная гиперхолестеринемия с АССЗ или с другим значимым фактором риска.

    Степень артериальной гипертонии при этом может быть первой, второй или третьей.

    При любых провоцирующих факторах (например, при курении или злоупотреблении алкоголем) угроза для здоровья и жизни в таком состоянии возрастает.

    Если вы обнаружили себя в группе высокого или умеренно высокого риска — стоит как можно быстрее обратиться к врачу-кардиологу

    Общие факторы сердечно-сосудистого риска при гипертензии

    • Мужской пол.

    • Возраст более 55 лет у мужчин и более 65 лет у женщин.

    • Курение и чрезмерное употребление алкоголя.

    • Дислипидемии — повышенный уровень жиров в крови (принимается во внимание каждый показатель липидного обмена).

    • Уровень общего холестерина более 4,9 ммоль/л (190 мг/дл).

    • Альтернативные показатели: уровень холестерина липопротеинов низкой плотности свыше 3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или уровень холестерина липопротеинов высокой плотности у мужчин менее 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин менее 1,2 ммоль/л (46 мг/дл).

    • Триглицериды более 1,7 ммоль/л (150 мг/дл).

    • Повышенный уровень глюкозы в крови натощак: 5,6–6,9 ммоль/л  при исследовании натощак (101–125 мг/дл) или н.

    • Нарушение толерантности к глюкозе: при проведении теста насторожить должны показатели глюкозы от 7,8 ммоль/л до 11,0 ммоль/л.

    • Ожирение: индекс массы тела, равный 30 кг/м2 или выше, окружность талии более 102 см у мужчин, более 88 см у женщин.

    • Наличие родственников, у которых сердечно-сосудистые заболевания проявились раньше 55 лет, если говорить о мужчинах, или раньше 65 лет, если говорить о женщинах.

    По данным Европейского общества кардиологов, вероятность развития гипертонии у мужчин выше, чем у женщин — особенно после достижения 55 лет

    Самые опасные состояния при артериальной гипертензии

    • Диагностированные заболевания сердца: инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, стенокардия.

    • Заболевания сосудов: острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или артериальная реваскуляризация любой другой локализации, инсульт, транзиторные ишемические атаки, аневризма аорты, патологии периферических артерий.

    • Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах при визуализации.

    • Сахарный диабет с поражением органов-мишеней или сочетание его с основными провоцирующими факторами.

    • Тяжелая хроническая болезнь почек.

    В любом из этих случаев пациенту нужна терапия под контролем врача

    Если вы нашли себя в одной из категорий риска, необходимо:

    • каждый день измерять артериальное давление и записывать результаты;

    • даже при первой степени заболевания — обратиться к врачу, чтобы установить причины артериальной гипертензии;

    • контролировать состояние здоровья — например, не нарушать принципы питания при диабете;

    • проанализировать, какой образ жизни рекомендуется в вашем состоянии, и следовать этим правилам.

    При выполнении всех рекомендаций врача и контроле своего самочувствия можно избежать критических последствий даже в группе высокого риска. Если исключить вредные привычки и пересмотреть образ жизни, давление может начать снижаться уже через 1-2 недели. При гипертонии первой степени такие меры, принятые вовремя, позволяют затормозить развитие болезни и в ряде случаев — уменьшить необходимость медикаментозной терапии.

    28.06.2018

    Материал подготовлен Виллевальде С.В., Котовская Ю.В., Орлова Я.А.

    Центральным событием 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике стало первое представление новой версии совместных рекомендаций по ведению артериальной гипертонии (АГ) Европейского общества кардиологов и Европейского общества по АГ. Текст документа будет опубликован 25 августа 2018 года одновременно с официальным представлением на конгрессе Европейского общества кардиологов, который состоится 25-29 августа 2018 года в Мюнхене. Публикация полного текста документа несомненно даст повод для анализа и детального сопоставления с рекомендациями американских обществ, представленных в ноябре 2017 года и радикально изменивших диагностические критерии АГ и целевые уровни артериального давления (АД). Цель данного материала — предоставить информацию о ключевых положениях обновленных европейских рекомендаций.

    Полностью посмотреть запись пленарного заседания, где были представлены рекомендации, можно на сайте Европейского общества по АГ www.eshonline.org/esh-annual-meeting.

    Классификация уровней АД и определение АГ

    Эксперты Европейского общества по АГ сохранили классификацию уровней АД и определение АГ и рекомендуют классифицировать АД как оптимальное, нормальное, высокое нормальное и выделять 1, 2 и 3 степень АГ (класс рекомендаций I, уровень доказательности C) (табл.1).

    Таблица 1. Классификация клинического АД

    Категория

    САД,

    мм рт.ст.

    ДАД,

    мм рт.ст.

    Оптимальное

Добавить комментарий

*